Ostry zawał mięśnia sercowego (MI): "Obawa o lekarza"

Ostry zawał mięśnia sercowego (MI): "Troska o lekarza" - PD Khandewal, P Saxena. R Jain!

Wprowadzenie:

Zawał mięśnia sercowego (MI) jest obecnie poważnym problemem zdrowotnym, dotykającym nie tylko osoby starsze, ale także młodsze w 3. i 4. dekadzie życia. Częstość występowania ostrego zawału serca w USA wynosi 3 co minutę lub 1, 5 miliona przypadków rocznie. Dane indyjskie wskazują na występowanie 30 na 1000 na obszarach wiejskich i 80 na 1000 w populacji miejskiej. Istotne było 9-krotne zwiększenie ryzyka choroby niedokrwiennej serca (CHD) w miastach i 2-krotny wzrost populacji wiejskiej w ciągu ostatnich dwóch dekad. W tym kontekście zapobieganie MI ma jeszcze większe znaczenie.

MI jest zwykle spowodowane wewnątrz-wieńcowymi zmianami dynamicznymi w blaszce miażdżycowej, która prowadzi do niedrożności tętnic wieńcowych. Trzy kolejne etapy rozwoju zawału serca obejmują rozwój blaszki miażdżycowej; przerwanie płytki i tworzenie skrzepu z niedrożnością tętnicy związanej z zawałem.

Dlatego logiczne kroki w zapobieganiu MI byłyby:

za. Zapobieganie rozwojowi płytki nazębnej, która jest objęta profilaktyką pierwotną

b. Stabilizacja płytki nazębnej

do. Zapobieganie pęknięciu płytki nazębnej

re. Minimalizowanie powstawania zakrzepów

mi. Wczesne otwarcie tętnicy związanej z zawałem.

Zapobieganie pierwotne:

Aby mieć dogłębną wiedzę na temat prewencji pierwotnej, należy zidentyfikować i poznać czynniki ryzyka miażdżycy.

Czynniki ryzyka miażdżycy i ich kontrola:

Istnieje kilka czynników ryzyka miażdżycy.

Można je ogólnie podzielić na dwie grupy: -

(a) Modyfikowalne, takie jak palenie, cukrzyca, nadciśnienie i zespół X

(b) niemodyfikowalne, takie jak wiek, płeć i dziedziczność

Spośród nich związek przyczynowy ustalono tylko dla trzech z wyżej wymienionych czynników, mianowicie palenia tytoniu, nadciśnienia i hiperlipidemii.

1. Palenie:

W kilku badaniach odnotowano związek między paleniem tytoniu a zawałem serca. Efekt palenia wynika nie tylko z nikotyny, ale także z powodu 4000 innych składników dymu papierosowego, takich jak tiocyjanian i tlenek węgla. Palacze mają 3-5 razy większe ryzyko CHD, w porównaniu do niepalących. Zaprzestanie palenia zmniejsza ryzyko niepalenia w ciągu 3 lat od rzucenia palenia (Multiple Risk Intervention Trial). Palenie działa na wszystkich etapach aterogenezy.

Może promować rozwój łysinek poprzez:

za. Uszkodzenie komórek śródbłonka

b. Aktywacja płytek krwi

do. Redukcja cholesterolu HDL i

re. Zmniejszona produkcja prostacykliny

Może to sprzyjać pęknięciu blaszki dzięki gwałtownemu wzrostowi BP i tętna wywołanemu przez nikotynę.

Palenie może promować powstawanie skrzeplin nad uszkodzoną płytką przez:

za. Adhezja i aktywacja płytek krwi

b. Zwiększony fibrynogen

do. Zwiększone uwalnianie tromboksanu i

re. Nieprawidłowe reologie krwi

Środki zapobiegające paleniu:

(a) Poradnictwo dla lekarzy osiąga wskaźnik sukcesu na poziomie 6, 1%.

(b) Samopomocy indukującej biofeedback z 18, 1% wskaźnikiem powodzenia.

(c) Metody farmakologiczne, takie jak guma i plastry nikotynowe, które mają 20-26% skuteczności.

(d) Metoksasorlen (który zmniejsza metabolizm nikotyny)

(e) Blokery receptora AMPA / Kinate

2. Hiperlipidemia:

Zwiększenie stężenia cholesterolu we krwi powyżej 200 mg / dl wiąże się z 4-6-krotnym wzrostem ryzyka CHD. Cholesterol HDL jest ochronny, ponieważ usuwa cholesterol z płytki przez odwrotny transport, podczas gdy utleniony LDL inicjuje tworzenie płytki nazębnej przez jego włączenie do makrofagów z wytworzeniem komórek piankowatych, tworzenie pasma tłuszczowego, a następnie płynną proliferację komórek.

Jest to stosunek Total: HDL i LDL: HDL, który jest bardziej znaczący niż poszczególne poziomy HDL lub LDL. Indianie mają wysoki poziom triglicerydów i VLDL w porównaniu do próbek z zachodniej populacji. Ponadto, może miażdżyca u Indian występuje przy niższym poziomie cholesterolu w porównaniu do populacji zachodniej.

Środki zapobiegawcze:

Zmniejszenie spożycia tłuszczów i cholesterolu całkowitego oraz niewielki wzrost spożycia tłuszczów nienasyconych pomaga w zapobieganiu hiperlipidemii i jej złym skutkom. Istotny jest stosunek wielonienasyconych, jednonienasyconych i nasyconych kwasów tłuszczowych, a także kwasów tłuszczowych omega 3 i omega 6 w diecie. Rafinowany olej gorczycowy i ghee mają dobry stosunek omega 3 do omega 6, a oleje rybne są bogate w kwasy tłuszczowe Omega 6.

3. Nadciśnienie tętnicze:

Zwiększenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego wiąże się z 27% wzrostem ryzyka zdarzeń CHD.

Środki zapobiegawcze:

Oprócz optymalnej farmakoterapii, środki niefarmakologiczne obejmują utratę wagi, ćwiczenia aerobowe, zmniejszenie spożycia sodu, zmniejszenie spożycia alkoholu i edukację na temat nadciśnienia.

4. Otyłość i aktywność fizyczna:

Otyłość wiąże się z nadciśnieniem tętniczym, nieprawidłowościami w profilu lipidowym i nietolerancją glukozy, a wszystko to poprawia się wraz ze zmniejszeniem masy ciała. Zmniejszenie masy ciała z otyłości do idealnej masy ciała zmniejsza ryzyko zawału serca o 35-55 procent. BMI (wskaźnik Queteleta) powinien wynosić 27, 3 kg / m ² dla kobiet i 27, 8 kg / m ² dla mężczyzn.

Środki zapobiegawcze:

Dieta niskotłuszczowa, bogata w błonnik, od umiarkowanej do bardzo niskokalorycznej, zwiększona aktywność fizyczna, są użyteczne i mają swoje zalety, korzyści i ryzyko. Nie wolno zapominać o organicznej przyczynie otyłości.

5. Kobiety po menopauzie:

Wskaźniki CHD są stosunkowo niskie u kobiet przed menopauzą, ale gwałtownie wzrastają wraz z wiekiem. Stosunek częstości występowania między mężczyznami i kobietami jest węższy wraz z wiekiem. HTZ zmniejsza ryzyko o 40-50 procent. Estrogen obniża poziom LDL o 4 procent, a HDL o 10 procent w dawce dziennej 0, 625 mg. Zmniejsza również napięcie naczyniowe i impedancję tętniczą, zwiększając przepływ krwi.

6. Cukrzyca:

Insulinooporność, wysoki poziom trójglicerydów, niski poziom cholesterolu HDL, centralna adipocja i nadciśnienie tętnicze, które są powszechne w cukrzycy typu 2, sprzyjają aterogenezie. Nieenzymatyczna glikacja LDL sygnalizuje początkowe zdarzenia w aterogenezie. Inne lipoproteiny, takie jak cząstka bogata w triglicerydy lub lipoproteiny, zwiększają agregację płytek.

Zwiększony poziom fibrynogenu może również odgrywać rolę. Środki zapobiegawcze: obejmują kontrolę diety, doustne środki hipoglikemiczne (hipoglikemię lub hiper-glikemię) i insulinę, których wybór powinien być zgodny z profilem pacjenta i insuliną.

7. Czynniki dietetyczne:

Zwiększone spożycie tłuszczów nasyconych i kwasów tłuszczowych typu trans wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zawału serca. Czynniki takie jak owoce, warzywa, błonnik, mono i wielonienasycone kwasy tłuszczowe oraz umiarkowana ilość alkoholu są ochronne. Jeden drink dziennie zmniejsza ryzyko o 30-50 procent.

8. Lipoproteina a:

Lipoproteina-a składa się z cząsteczki apolipoproteiny (a) związanej z cząsteczką apolipoproteiny B-100 LDL przez połączenie sulfydrylowe. Ma homologię z plazminogenem i hamuje fibrynolizę, konkurując z plazminogenem. Poziomy wyższe niż 30 mg / dl są uważane za podwyższone. Środki zapobiegawcze obejmują kwas nikotynowy, bezafibrat, estrogen i stanazol.

9. Czynniki psychologiczne:

Takie jak depresja, lęk i inne stresy psychiczne wydają się zwiększać ryzyko CHD.

10. Hemostatyczne czynniki ryzyka:

Fibrynogen, inhibitor aktywatora plazminogenu PA, czynnik von Willebranda, czynnik VII i podwyższone poziomy homocysteiny są związane ze zwiększonym ryzykiem CHD, ale ich rola nie została jeszcze potwierdzona.

Mechanizm Wtórnego Zapobiegania:

Po wytworzeniu blaszki miażdżycowej następuje jej pęknięcie i nałożenie na nią, prowadząc do okluzji tętnic wieńcowych i MI.

Zapobieganie pęknięciu płytki:

Pęknięciu płytki można zapobiec dzięki trzem mechanizmom.

Redukcja sił mechanicznych:

Beta-adrenolityki, zapobiegając nagromadzeniu katecholamin, zmniejszają stres hemodynamiczny na płytkach i zapobiegają pękaniu.

Stabilizacja płytki:

(1) Przez środki obniżające stężenie lipidów:

Inhibitory reduktazy koenzymu A HMG, takie jak statyny, zmniejszają zawartość lipidów i gęstość makrofagów, zapobiegając w ten sposób pogrubieniu włóknistej nasadki. Oprócz stabilizacji płytki krwi, statyny mają również właściwości przeciwzapalne i przeciwzakrzepowe. Inne środki obniżające poziom lipidów obejmują cholestyraminę i pochodne kwasu fibrynowego, takie jak gemfibrozyl.

(2) Inhibitory ACE:

Takich jak Ramipril i kaptopril działają na zasadzie ochrony naczyniowej ze względu na zwiększony poziom bradykininy i zahamowanie komórek mięśni gładkich z powodu zawartych w nich enzymów konwertujących angiotensynę. Promują również fibrynolizę.

(3) Przeciwutleniacze:

Dane wskazują, że utlenianie LDL przyspiesza proces miażdżycy poprzez rekrutację monocytów, stymulowanie makrofagów, tworzenie autoprzeciwciał, tworzenie komórek piankowatych i zwiększanie napięcia naczyniowego. Dane z badań klinicznych nad przeciwutleniaczem w CHD są sprzeczne. Badanie CHAOS pokazuje 40 procentowe zmniejszenie CHD u pacjentów, którzy otrzymywali witaminę E 400-800 jednostek / dzień. Dla porównania, próby fińskie i HOPE nie przyniosły żadnych korzyści. Próba na próbę nadziei została przedłużona o dwa lata dla dalszego potwierdzenia.

(4) Antybiotyki:

Chociaż istnieje wiele patogenów (Chlamydia pneumoniae, Helicobacterium pylori, Herpes, wirus cytomegalii i wirus grypy), istnieją najsilniejsze dowody na C pneumoniae (1996, Hammond i wsp.). W jednym badaniu wykazano wzrost miana przeciwciał i ryzyko rozwoju MI, a ryzyko było osłabione po podaniu Azytromycyny w dawce 500 mg BD przez 3-6 dni. Jednak rola tych patogenów i antybiotyków w zapobieganiu CHD pozostaje kontrowersyjna.

Zapobieganie zwężeniu naczyń:

Blokery kanału wapniowego diltiazem i werapamil są silnymi negatywnymi środkami chronotropowymi i jonotropowymi niż nifedypina. Zapobiegając skurczowi naczyń wieńcowych, zmniejszając BP, zapobiegając arytmii wtórnej i zmniejszając zapotrzebowanie na tlen, blokery kanałów wapniowych są pomocne w zapobieganiu MI.

Zapobieganie nakładaniu się skrzeplin:

Stosowanie leków przeciwzakrzepowych jest związane ze zmniejszeniem powstawania zakrzepów.

Obejmują one:

A. Aspiryna:

Poprzez hamowanie cyklooksygenazy zmniejsza agregację płytek krwi. ISIS - 2 pokazuje zmniejszenie o 25% umieralności i innych punktów końcowych choroby wieńcowej.

B. Tiklopidyna:

Hamuje agregację płytek indukowaną przez ADP. Tioenopirydyna, inny lek z tej grupy, która była stosowana w badaniu CAPRIE, miała dłuższy okres półtrwania i lepszy profil bezpieczeństwa niż tyklopidyna.

C. Doustne antykoagulanty:

Ich rola jest nadal sprzeczna. Obecnie prowadzone jest badanie Coumarin - Aspinin Reinfarction Study (CARS), mające na celu zbadanie ich roli w przypadku stosowania aspiryny.

D. Heparyna:

Liczne badania wykazały obniżenie zawału serca i opornego niedokrwienia za pomocą infuzji heparyny. Heparyna drobnocząsteczkowa wykazuje lepsze wyniki w kilku badaniach. W badaniu ESSENCE preparat Enoxaparin doprowadził do zmniejszenia ryzyka zgonu lub zawału serca o 16% w porównaniu z 19, 8% w porównaniu do heparyny niefrakcjonowanej. Inne próby obejmują FRISC i FRIC. Nowe badanie HART II wykazało korzyści LMWH w porównaniu z UFH w przypadkach AMI oraz w odniesieniu do śmiertelności i ponownego zamknięcia IRA.

E. Antagoniści receptorów glikoproteinowych IIb / IIIa:

Receptor GpIIb / IIIa należy do klasy integryn. Są one zlokalizowane na błonie komórkowej płytek krwi ze specyficznością wiążącą fibrynogen, co prowadzi do agregacji płytek przez zakotwiczenie fibrynogenu. Antagoniści receptora GpIIb / IIIa zapobiegają temu wiązaniu fibrynogenu z receptorami.

Członkami tej klasy są Abciximab (Reopro); w badaniu EPIC wszyscy pacjenci otrzymywali aspirynę z abciximabem przed PTCA i kontynuowali przez 12 godzin. Po tej procedurze zaobserwowano 35-procentowy spadek Ml / zgon w ciągu 30 dni, który utrzymywał się do 3 lat. Inne przykłady obejmują Lamifiban (badanie PARAGON), Tirofiban (badanie PRISM) i Eptifiban (badanie PURSUIT).

Wnioski:

Wiele aktualnych i obiecujących strategii zapobiegania chorobom układu krążenia odnosi się bezpośrednio do ewoluujących koncepcji w patogenezie miażdżycy. Strategie profilaktyki związane z redukcją lipidów, uzupełnianiem antyoksydantów, wzmacnianiem fibrynolitycznym i przywracaniem funkcji śródbłonka przechodzą intensywne badania kliniczne i prawdopodobnie przejdą do standardowej praktyki w ciągu kilku lat.

Podobnie, w miarę gromadzenia się dowodów dotyczących wartości predykcyjnej hemostatycznych i zakrzepowych czynników ryzyka, prawdopodobnie rozwiną się oparte na populacji strategie przesiewowe, które pozwolą na specyficzne ukierunkowanie na osoby wysokiego ryzyka. Pod tym względem identyfikacja markerów genetycznych może okazać się wyjątkowo cenna i stać się rutyną w przyszłości, tak jak dzisiaj jest cholesterol.