Podejście do leczenia przewlekłej biegunki

Podejście do zarządzania przewlekłą biegunką przez Pankaj Tyagi, Gopal K Sachdev!

Wprowadzenie i definicja:

Biegunkę najlepiej definiować jako zwiększoną płynność lub zmniejszoną konsystencję stolca, zwykle związaną ze wzrostem częstotliwości do więcej niż normalnie. Ponieważ normalna częstość stolca jest różna u różnych osób, trudno jest określić górną granicę normalnej częstotliwości wypróżnień w populacji ogólnej. Ostra biegunka zwykle ustępuje w ciągu 2-3 tygodni. Każda biegunka trwająca dłużej niż 3 tygodnie jest oznaczona jako "przewlekła biegunka".

Patogenetyczne mechanizmy biegunki:

Ponieważ istotną nieprawidłowością stolca w przebiegu biegunki jest zwiększenie zawartości wody w kale, zawsze występuje jakaś nieprawidłowość w absorpcji lub wydzielaniu wody w świetle jelita. Zwykle codziennie do przewodu pokarmowego dostaje się 9 litrów płynu.

za. 2 L przez bezpośrednie spożycie

b. 1 L jako ślina

do. 2 L jako sok żołądkowy

re. 4L jako wydzielina żółciowa, trzustkowa i jelito cienkie.

Po przejściu przez jelito cienkie, 4 do 5 L płynu zostaje ponownie wchłonięte w jelicie czczym i 3 do 4 L w jelicie krętym; 800 ml wchłania się w okrężnicy. Zatem ogólnie około 200 ml / dzień jest wydalane z kałem. Zwiększenie płynności stolca może wystąpić z powodu zaburzonej funkcji jelita cienkiego lub grubego. Klinicznie stosunkowo łatwo jest ustalić, czy biegunka ma małe czy duże zapalenie jelit. Dlatego lepiej jest klasyfikować przyczyny przewlekłej biegunki na podstawie dysfunkcji jelita cienkiego lub grubego.

Patofizjologia:

Biegunka małego jelita:

Ważne funkcje jelita cienkiego to:

za. Trawienie i wchłanianie składników odżywczych (białka, węglowodany, lipidy)

b. Absorpcja wody i elektrolitów

Trawienie pokarmu, choć zachodzące w jelicie cienkim, jest wspomagane wydzielaniem żółci z wątroby i wydzielin trzustkowych. Zazwyczaj zintegrowane procesy trawienia i wchłaniania obejmują fazę światła, w której tłuszcze spożywcze, białka i węglowodany są hydrolizowane i solubilizowane, głównie przez wydzielanie trzustkowe i żółciowe; druga faza lub faza śluzówkowa, w której zachodzi końcowa hydroliza węglowodanów i peptydów, a tłuszcze są przetwarzane, a następnie pakowane w celu eksportu komórkowego; i wreszcie faza usuwania, w której wchłonięte składniki odżywcze wchodzą do krążenia naczyniowego lub limfatycznego.

Mechanizmy, które mogą prowadzić do biegunki z powodu zaburzeń jelita cienkiego to:

za. Nadmierne obciążenie osmotyczne w jelicie, prowadzące do nadmiernego płynu w świetle

b. Ze względu na wydzielanie izotonicznego płynu w jelicie

do. Zwiększona ruchliwość jelit

re. Zwiększone wydzielanie płynu do jelita

Klinicznie jest to pierwszy mechanizm, samodzielnie lub w połączeniu z innymi mechanizmami, odpowiedzialny za występowanie przewlekłej biegunki pochodzenia jelita cienkiego.

Duża biegunka jelitowa:

Ważne funkcje jelita grubego to:

za. Wchłanianie dodatkowej wody i elektrolitów z zawartości luminalnej, dzięki czemu stolce są bardziej solidne

b. Wydzielanie śluzu, który smaruje przejście stolca

Tak więc powszechne mechanizmy biegunki pochodzenia jelita grubego to:

za. Zmniejszenie absorpcji wody i elektrolitów

b. Zmieniono ruchliwość

do. Nadmierne wydzielanie płynu ze stanu zapalnego błony śluzowej okrężnicy

Podejście diagnostyczne dla pacjentów:

W przypadku pacjenta cierpiącego na "chroniczną biegunkę" należy odpowiedzieć na następujące pytania: A. Czy biegunka pochodzi z małego lub dużego jelita?

Cechy kliniczne przydatne do odróżnienia tych dwóch rodzajów biegunki są następujące:

B. Jaka jest przyczyna małej biegunki jelitowej:

Gdy występuje organiczna choroba jelita cienkiego, prawie zawsze dochodzi do złego wchłaniania, co prowadzi do biegunki osmotycznej. Wraz z tym występuje element hiper sekrecji i zmienionej ruchliwości.

W większości chorób jelita grubego związanych z aktywnym stanem zapalnym najczęstszym mechanizmem jest nieprawidłowe wycięcie, podczas gdy wysięk przyczynia się bardzo mało do przyczyn biegunki.

Termin biegunka wydzielnicza odnosi się do biegunki, która jest spowodowana nieprawidłowym transportem jonów w komórkach nabłonka jelita. Mechanizm wydzielniczy działa głównie w ostrej biegunce, w której pośredniczą różne enterotoksyny.

Rzadko występuje przewlekła biegunka wydzielnicza, w której pośredniczą:

za. Narkotyki, np. Nadużywanie środków przeczyszczających, aminosacharydy stosowane w chorobie zapalnej jelit.

b. Złe wchłanianie soli żółciowych z powodu terminalnej choroby jelita krętego / dekoniugacji w zespole przerostu bakterii.

do. Rzadko może występować nowotwór wytwarzający hormony np. VlPoma, neuropeptydy, komórki zapalne komórek.

Test kliniczny różnicujący biegunkę osmotyczną i sekrecyjną polega na tym, że poszczenie zatrzymuje biegunkę osmotyczną, a biegunka wydzielnicza utrzymuje się. Również analiza kału ujawnia, że w przypadku osmotycznej biegunki, luka osmotyczna, która wynosi 2 × (Na + K), jest znacznie niższa niż 290 mOsm \ kg, osmolalność płynu kałowego podczas wychodzenia z odbytnicy. Z drugiej strony w przypadku biegunki wydzielniczej osmolalność stolca może być określona głównie przez Na, K i towarzyszące jej aniony, a zatem luka osmotyczna jest mała.

U niewielkiej liczby pacjentów pierwotny wzrost ruchliwości może być odpowiedzialny za łagodną do umiarkowanej przewlekłą biegunkę, która zwykle utrzymuje się przez 48 godzin. postu. Nieprawidłowa ruchliwość przewodu pokarmowego jest powszechnie uważana za potencjalną przyczynę biegunki, nieprawidłowa ruchliwość może powodować łagodną do umiarkowanej biegunkę (masy kału zazwyczaj poniżej 800 g / dobę), która może utrzymywać się przez 48 godzin. okres postu.

Zwiększona ruchliwość prawdopodobnie skutkuje biegunką poprzez szybkie wypychanie bolusa jako płynu przez jelita, zmniejszając w ten sposób czas kontaktu tego płynu z chłonnymi komórkami nabłonka (proces ten czasami jest określany jako "pośpiech jelitowy").

Niektóre przewlekłe choroby biegunkowe, które prawdopodobnie lub prawdopodobnie są spowodowane głównie lub częściowo nadmierną ruchliwością, to:

za. Nadczynność tarczycy

b. Cukrzycowa autonomiczna neuropatia

do. Postvagotomy and post-cholecystectomy

re. Resekcja odcinka szyjnego

mi. Rdzeniowy rak tarczycy

fa. Złośliwy zespół rakowiaka

Dwie ostatnie przyczyny są bardzo rzadkie, a w innych przyczynach dobre rozpoznanie zwykle daje diagnozę.

Jaka jest przyczyna biegunki osmotycznej?

Zespół Mal-absorpcji (MAS) jest w większości przypadków przyczyną biegunki osmotycznej (z wyjątkiem przewlekłego nadużywania osmotycznych środków przeczyszczających). Zespół złego wchłaniania definiuje się jako brak wchłaniania co najmniej dwóch składników odżywczych.

za. MAS może być spowodowane

b. Choroby błony śluzowej

do. Choroba trzustki

re. Zespół przerostu bakterii

mi. Choroba wątrobowo-żółciowa

fa. Pooperacyjne, np. Po gastrektomii, operacja wrzodów trawiennych

Czy obecne jest wchłanianie mal?

Testy stosowane do potwierdzenia MAS to:

Makro-składniki odżywcze MAS:

(a) Wydalanie tłuszczu z kału - normalne 24-godzinne wydalanie tłuszczu to 6-7g (6% dawki). Wydalanie jest znacznie większe w przypadku choroby trzustki niż w przypadku choroby jelita cienkiego, ponieważ lipaza jest wytwarzana tylko przez trzustkę.

(b) Zasada testu testu D-ksylozy polega na tym, że ten cukier pentozowy jest wchłaniany biernie przez bliższe jelita cienkie, nie jest metabolizowany w organizmie i jest wydalany w postaci niezmienionej przez nerki. Zwykle więcej niż 20% jest wydalane z moczem w ciągu pierwszych 5 godzin po spożyciu. Nieprawidłowy test wskazuje na złe wchłanianie z powodu choroby jelita cienkiego.

Mikroelementy MAS:

(a) Wapnia, cynk, magnez, kwas foliowy i żelazo w surowicy; niższe wartości tych minerałów można znaleźć w kilku zaburzeniach wchłaniania.

(b) Test szylingowy na wchłanianie witaminy B ₁₂ .

Jaka jest przyczyna złego wchłaniania?

(za) Rozpoznanie choroby jelita cienkiego:

(1) Badania kontrastu baru (Barium Meal Follow Through i Enteroclysis), niespecyficzne objawy złego wchłaniania obserwowane w badaniu Ba MFT to flokulacja baru i fragmentacja oraz segmentacja. Badania mogą również wykazać nieprawidłowości morfologiczne, np. Zwężenia, przetoki, ślepe pętle itp.

(2) Biopsja jelita cienkiego (Jejunal / distal duodenal) - we wszystkich przypadkach biegunek jelita grubego należy wykonać biopsję. Choroba rozpoznana podczas biopsji jest podana w Tabeli 1

(b) Rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki:

I. Testy czynności trzustki:

za. test sekretyny

b. Test bentiromidu

do. test trzustkowy

re. lundh test mączki

mi. podwójny test schilhng

II. Testy morfologii trzustki:

za. Zwykły brzuch X-ray - zwapnienie trzustki

b. TK brzucha

do. ERCP (endoskopowa wsteczna cholangio-pankreatografia)

re. MRCP (rezonans magnetyczny cholangio-pankreatografia)

Czy jest to przyczyna złego wchłaniania trzustki lub jelita cienkiego?

Punkty rozróżniające między tymi dwoma są następujące:

(c) Zespół przerostu bakterii:

Testy na nadmierny rozwój bakterii to:

za. Kultura aspiratu jelitowego

b. Test oddechowy kwasu glikocholowego

do. "Test oddechowy C Xylose

re. Test oddechowy z wodorotlenku glukozy.

Co jest przyczyną biegunki dużych jelita grubego?

Biegunka jelita grubego jest zwykle spowodowana albo zmienioną ruchliwością (zespołem jelita drażliwego), albo zwiększonym wydzielaniem z zapalnej okrężnicy (zapalenie okrężnicy), która może być infekcyjna lub niezakaźna. Charakterystyczne dla stolca w biegunce okrężnicy są małe objętości, wodniste, zmieszane ze śluzem ze świeżą lub zmienioną krwią lub bez niej.

Zespół jelita drażliwego:

Charakteryzuje się biegunką związaną z pełnością brzucha, poczuciem niepełnej ewakuacji stolca i prawidłową śluzówką okrężnicy

Zapalenie jelita grubego:

Zapalenie jelita grubego prowadzi do powstania dużej ilości wysięku w postaci śluzu i krwi. Jelita grubego jest również miejscem wchłaniania płynów (około 800 ml / dzień). Każde zapalenie błony śluzowej okrężnicy hamuje również wchłanianie płynów, a zatem przyczynia się do biegunki. Ponadto zapalenie jest również związane ze zwiększoną ruchliwością okrężnicy. Przewlekła biegunka z powodu zapalenia jelita grubego może być spowodowana przez

(i) Przyczyny infekcyjne:

za. Gruźlica

b. Schistosomatoza

do. Campylobacter i Yersinia (zwykle ostra biegunka)

(ii) niezakaźny:

za. Choroba zapalna jelit

b. mikroskopowe i kolagenowe zapalenie okrężnicy

do. niedokrwienne zapalenie jelita grubego

re. radienne zapalenie okrężnicy

mi. zapalenie uchyłka

fa. leki (NLPZ, złoto, penicylamina, salicylany)