Aktualne koncepcje w leczeniu niewydolności serca

Aktualne koncepcje zarządzania niewydolnością serca przez Madhur Yadav, Rajeev Bansal!

Przeczytaj ten artykuł, aby zapoznać się z aktualnymi koncepcjami zarządzania niewydolnością serca. Niewydolność serca jest zespołem klinicznym, w którym serce nie jest w stanie pompować wystarczającej ilości krwi, aby zaspokoić potrzeby metaboliczne organizmu przy normalnym ciśnieniu napełniania, pod warunkiem, że żylny powrót do serca jest normalny.

Wprowadzenie i definicja:

Niewydolność serca jest zespołem klinicznym, w którym serce nie jest w stanie pompować wystarczającej ilości krwi, aby zaspokoić potrzeby metaboliczne organizmu przy normalnym ciśnieniu napełniania, pod warunkiem, że żylny powrót do serca jest normalny. Skurczowa dysfunkcja lewej komory (LV) występuje, gdy frakcja wyrzutowa (EF) jest mniejsza niż 45%. Zwykle wiąże się to z kompensacyjnym wzrostem objętości rozkurczowej, niezależnie od tego, czy występują objawy, czy też nie występują ograniczenia funkcji.

Izolowana dysfunkcja rozkurczowej komorowej jest obecna, gdy serce nie jest w stanie odpowiednio rozluźnić się podczas rozkurczu i może być spowodowane zagęszczeniem (przerostową) ściany komory, naciekową kardiomiopatią lub tachykardią. Zastoinowa niewydolność serca (CHF) oznacza zespół o złożonych i zmiennych objawach i objawach obejmujących duszność, zwiększone męczenie, przyspieszony oddech, tachykardię, trzeszczenie płuc, kardiomegalię, galop komorowy i obrzęki obwodowe.

Dlaczego powinniśmy leczyć niewydolność serca?

Niewydolność serca jest częstym schorzeniem, które dotyka 4, 8 miliona ludzi w Stanach Zjednoczonych, a każdego roku rozwija się 400 000 - 700 000 nowych przypadków. Około 1, 5-2, 0% populacji ma niewydolność serca, a częstość jej występowania wzrasta do 6-10% u pacjentów w wieku 65 lat i starszych.

Dwadzieścia milionów pacjentów ma bezobjawowe upośledzenie czynności serca i prawdopodobnie wystąpią objawy niewydolności serca w ciągu najbliższych 1-5 lat. Niewydolność serca jest jedyną poważną chorobą sercowo-naczyniową, która zwiększa częstość i rozpowszechnienie. Pomimo zwiększonej czujności zapewnianej przez stacjonarną opiekę, jedna trzecia pacjentów hospitalizowanych z powodu niewydolności serca zostaje ponownie przyjęta w ciągu 90 dni.

Prawie 250 000 pacjentów umiera co roku (bezpośrednio lub pośrednio) z powodu niewydolności serca. Liczba zgonów z powodu niewydolności serca wzrosła 6-krotnie w ciągu ostatnich 40 lat. Ryzyko zgonu wynosi 5-10% rocznie u pacjentów z łagodnymi objawami i wzrasta do 30-40% rocznie u pacjentów z zaawansowaną chorobą. Koszt hospitalizacji z powodu niewydolności serca jest dwa razy wyższy niż w przypadku wszystkich form raka.

Mechanizm niewydolności serca:

Ważne jest, aby pamiętać, że objawy pacjenta są związane z CHF, gdzie przeżycie pacjenta jest związane z postępującym pogorszeniem niewydolności mięśnia sercowego. W przeciwnym razie wystąpiłaby dysfunkcja pompy lub dysfunkcja mięśnia sercowego.

Początkowa obrażliwość serca (uszkodzenie niedokrwienne) prowadzi do kolejnych zmian w geometrii LV, a proces ten nazywany jest przebudową komory (VR), która postępuje i ostatecznie prowadzi do dysfunkcji i niewydolności komorowej. Możliwe mechanizmy, które powodują postępujące pogorszenie pracy serca spowodowane przeciążeniem powodują opisane na rysunku 1.

Schemat zdarzeń, który prowadzi do rozwoju objawów w zastoinowej niewydolności serca, przedstawiono na rycinie 2.

Mechanizmy kompensacyjne w niewydolności serca można omówić w kategoriach:

za. Autonomiczny układ nerwowy

b. Nerki

do. Endothelin-1

re. Argininowa wazopresyna

mi. Neuropeptyd przedsionkowy i mózgowy

fa. Prostaglandyny

sol. Dostarczanie tlenu obwodowego

h. Przemiana beztlenowa

Ocena pacjenta:

Główne cele to: -

(a) Aby zidentyfikować naturę i ciężkość zaburzeń pracy serca.

(b) Aby scharakteryzować naturę i ostrość ograniczeń funkcjonalnych pacjentów

Charakter i nasilenie zaburzeń czynności serca:

za. Wymagana jest pełna historia i badanie fizykalne.

b. 2-wymiarowe echo dopplerowskie; pomaga to ustalić, czy pierwotną nieprawidłowością jest obecność osierdzia, mięśnia sercowego lub wsierdzia oraz czy mięsień sercowy czy pierwotny skurczowy czy rozkurczowy.

do. Przedstawiono również ilościową ocenę geometrii wymiarów, grubości i regionalnej anomalizy ruchomości ściany prawej, lewej komory oraz ilościowej ewolucji struktury osierdziowej, zastawkowej i naczyniowej.

re. Inne wykonane testy to

(a) Ventriculography radionuklidu

(b) klatka RTG (powiększenie serca, przekrwienie płuc, wewnętrzna choroba płuc).

(c) EKG z 12 odprowadzeniami (zawał mięśnia sercowego, przerost lewej komory, rozlana choroba mięśnia sercowego lub uszkodzenie mięśnia sercowego).

(d) Arteriografia tętnic wieńcowych (zmiany i niedrożność tętnicy wieńcowej).

(e) Tomografia pozytronowa (badania żywotności mięśnia sercowego)

(£) Biopsja mięśnia sercowego (jedyny środek potwierdzający zaburzenia zapalne lub naciekowe)

Charakter i dotkliwość ograniczenia funkcjonalnego:

Pacjenci z niewydolnością serca zwykle doświadczają duszności lub zmęczenia (lub obu) przy poziomie wysiłku, który jest dobrze tolerowany u osób bez niewydolności serca. Nasilenie objawów zależy od skali wprowadzonej przez New York Heart Association (NYHA).

Pacjenci otrzymują od 1 do 4 klas funkcjonalnych, w zależności od stopnia wysiłku; potrzebne do wywołania objawów niewydolności serca.

Klasa I: Objawy związane z nietypową aktywnością na świeżym powietrzu

Klasa II: Objawy zwykłej aktywności

Klasa III: Objawy w aktywności wewnętrznej

Klasa IV: Objawy w spoczynku.

Obecność i ciężkość retencji płynów:

Pacjent jest badany pod kątem masy ciała, a ocena jest wykonywana dla stopnia szyjnego rozszerzenia żylnego (odpowiedź na kompresję brzuszną), nasilenia zastoju narządów (szczególnie w płucach i wątrobie) oraz wielkości obrzęku obwodowego nóg, brzucha i zachowany obszar. Ocena ta odgrywa kluczową rolę w określeniu potrzeby stosowania diuretyków. Pacjentów należy uważać za odpowiednio leczonych tylko wtedy, gdy dołożono wszelkich starań, aby poprawić ich stan kliniczny i ustabilizować chorobę.

Inne nieprawidłowości fizjologiczne:

Pacjenci z niewydolnością serca przejawiają różne nieprawidłowości hemodynamiczne, neuro-humoralne i elektrofizjologiczne, które mogą być ujawnione podczas specjalistycznych badań. Cewnikowanie prawej komory może wykazać niewielką pojemność minutową serca oraz podwyższone ciśnienie napełniania prawej i lewej komory.

Testy próbek krwi mogą wykazywać podwyższone poziomy zarówno czynników zwężających naczynia krwionośne, jak i czynników hormonalnych rozszerzających naczynia krwionośne, w tym noradrenaliny, reniny i angiotensyny, wazopresyny itp. Ambulatoryjne monitorowanie elektrokardiograficzne może wykazać częste i złożone przedsionki oraz; arytmie komorowe. Inwazyjne badanie elektrokardiograficzne może ujawnić poważne zaburzenia rytmu po stymulacji elektrycznej.

Zapobieganie niewydolności serca:

Można tego dokonać, zapobiegając początkowym obrażeniom, dalszemu postępowi i zapobiegając pogorszeniu po urazie.

Zapobieganie początkowym urazom:

Interwencje, które zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia początkowego uszkodzenia serca, tj. Kontroli wieńcowych czynników ryzyka (nadciśnienie, hiperlipidemia i palenie tytoniu) mogą zmniejszyć ryzyko niewydolności serca i śmierci.

Zapobieganie dalszemu urazowi:

U pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego zastosowanie strategii reperfuzyjnej (tromboliza lub angioplastyka) i antagonisty neurohormonalnego (ACEI i / lub beta-adrenolityk) może zmniejszyć śmiertelność, zwłaszcza u pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego.

Zapobieganie obrażeniom po urazie:

U pacjentów z dysfunkcją lewej komory po niedawnym lub odległym urazie zastosowanie antagonisty neurohumoralnego (ACEI lub beta-blokery) może zmniejszyć ryzyko zgonu i rozwoju niewydolności serca. Połączona blokada neurohumoralna (ACEI i beta-blokery) może dawać dodatkowe korzyści.

Leczenie:

Ogólne środki zarządzania niewydolnością serca:

(i) Środki mające na celu zmniejszenie ryzyka nowego uszkodzenia serca:

(a) Modyfikacje stylu życia, które obejmują: Zaprzestanie palenia, Zmniejszenie masy ciała u otyłych pacjentów.

(b) Kontrola nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii i cukrzycy

(ii) Środki utrzymania równowagi płynów:

Ogranicz dzienne spożycie soli do umiarkowanego stopnia, tj. Poniżej 3 gramów dziennie, a waga powinna być mierzona codziennie, aby wykryć wczesne pojawienie się retencji płynów.

(iii) Środki mające na celu poprawę kondycji fizycznej:

Pacjenci z niewydolnością serca; nie należy poinstruować ich, aby ograniczali swoją aktywność fizyczną, ale powinni być zachęcani do angażowania się w umiarkowane ćwiczenia, aby zapobiec lub odwrócić fizyczną dekoncentrację.

(iv) Środki zalecane u wybranych pacjentów:

Obejmują one:

(1) Kontrola odpowiedzi komorowej u pacjentów z migotaniem przedsionków lub innymi częstoskurczami nadkomorowymi.

(2) Leczenie przeciwzakrzepowe u pacjentów z migotaniem przedsionków lub wcześniejszym epizodem zatorowym.

(3) Rewaskularyzacja wieńcowa u pacjentów z dławicą piersiową (oraz u pacjentów z niedokrwiennym, ale żywotnym mięśnieniem sercowym).

(v) Środki farmakologiczne których należy unikać:

Obejmują one:

(i) Zastosowanie środków przeciwdziałających powstawaniu arrytyków w celu tłumienia bezobjawowych arytmii komorowych

(ii) Zastosowanie większości antagonistów wapnia

(iii) Stosowanie niesteriodowych środków przeciwzapalnych.

(vi) Inne zalecane środki:

Powinny one obejmować:

a) Szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom oraz

(b) Zamknąć nadzór medyczny w celu wykrycia wczesnych oznak pogorszenia stanu klinicznego.

Leki stosowane w niewydolności serca:

za. Diuretyki

b. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę

do. Blokery receptorów beta-adrenergicznych

re. Naparstnica

mi. Hydralazyna - Połączenie azotanów

fa. Blokery receptorów angiotensyny

sol. Antagoniści aldosteronu

h. Antagoniści wapnia

ja. Terapia antyarrynotyczna

jot. Leki przeciwzakrzepowe

k. Pacjenci ambulatoryjni Intravenus Pozytywna terapia dożylna

Aby zrozumieć wpływ różnych środków farmakoterapeutycznych na niewydolność serca, trzeba mieć wyobrażenie o fizjologicznych i farmakologicznych działaniach receptorów katecholaminowych. W tym artykule szczegółowo omówiono zastosowanie b-blokerów (BB) i blokerów receptora angiotensyny (ARB) w zastoinowej niewydolności serca. Kulki pojawiły się jako silny kandydat do długotrwałego stosowania ze względu na korzystny wynik w najnowszych badaniach u pacjentów z CHE

Receptory receptorów beta-adrenergicznych:

Kliniczna korzyść z BB w leczeniu przewlekłej niewydolności serca została po raz pierwszy opisana przez Waagsteina i wsp. (1975) u siedmiu pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową (CMP). BB działają przez zakłócanie działania endogennego układu nerwowo-hormonalnego, przede wszystkim współczulnego układu nerwowego.

Sympatyczna aktywacja może zwiększać objętości i ciśnienie komory, powodując skurcz naczyń obwodowych i upośledzając wydalanie sodu przez nerki. Sympatyczna aktywacja wywołuje również arytmię poprzez zwiększenie automatyzmu komórek serca, poprzez zwiększenie aktywacji serca i promowanie rozwoju hipokaliemii ".

Poprzez stymulację wzrostu i stres oksydacyjny w końcowo zróżnicowanych komórkach norepinefryna (NE) może wyzwalać zaprogramowaną śmierć komórki (apoptozę). Wszystkie te efekty są mediowane przez działanie na receptory alfa-1, beta-2 i beta-2-adrenergiczne.

Opracowano trzy typy kulek:

(1) Te, które selektywnie hamują tylko receptory beta-1 (Metoprolol i Bisoprolol)

(2) Tych, które hamują zarówno receptory beta 1, jak i beta 2 (propanolol i bucindolol)

(3) Te, które hamują receptory beta-1, beta-2 i alfa-1 adrenergiczne (karwedilol)

Wykazano, że kilka beta-blokerów jest skutecznych w kontrolowanych badaniach klinicznych, ale obecnie tylko karwedyl został zatwierdzony do leczenia przewlekłej niewydolności serca przez amerykańską FDA. Tabela 2 przedstawia porównanie właściwości farmakologicznych BB i tabeli 3 porównuje właściwości przeciwadrenergiczne BB i inhibitorów ACE (ACEI).

Możliwe mechanizmy, dzięki którym kulki poprawiają funkcję komorową w przewlekłej CHF:

1. Regulacja w górę receptorów B.

2. Bezpośrednie działanie ochronne na mięśnie sercowe przed toksycznością katecholamin.

3. Poprawiona zdolność noradrenergicznych współczulnych nerwów do syntezy norepinefryny,

4. Zmniejszone uwalnianie norepinefryny z zakończeń nerwów sympatycznych.

5. Zmniejszenie stymulacji innych układów kurczących naczynia, w tym renin-angiotensyna aldosteron, wazopresyna i endotelina.

6. Potencjacja systemu Kalikrein-Kinin i krajowa wazodylatacja (zwiększenie stężenia bradykininy)

7. Działanie przeciwzakrzepowe zwiększające próg migotania komór.

8. Ochrona przed hipokaliemią indukowaną katecholaminą.

9. Zwiększenie przepływu krwi wieńcowej przez redukcję szczurów serca i poprawę czasu perfuzji rozkurczowej; możliwe rozszerzenie naczyń wieńcowych z blokerem naczyniorozszerzającym

10. Przywrócenie nieprawidłowego działania baroreflexu

11. Zapobieganie przerostowi mięśnia komorowego i przebudowie naczyń

12. Efekty antyoksydacyjne (karwedilol?)

13. Przejście od wolnego kwasu tłuszczowego do metabolizmu węglowodanów (poprawa wydajności metabolicznej)

14. Wazodilizacja (np. Bucindolol, karwedilol)

15. Działanie przeciwapoptotyczne

16. Ulepszony wkład lewego przedsionka do wypełnienia lewej komory.

Kolejne badania wykazały, że podczas inicjacji leczenia blokery B powodują negatywne efekty hemodynamiczne, które faktycznie poprawiają frakcję wyrzutową komorową podczas długotrwałego podawania.

Wpływ na objawy Jakość życia i wydolność ruchowa:

Raporty obserwacyjne i kontrolowane próby wykazały korzyści B-Blockera w zakresie objawów, wydolności wysiłkowej, czynności komór, aktywności neurohumoralnej i śmiertelności w CHF. Badania selektywnych leków beta-1, w tym metoprololu i bisoprololu, wykazały poprawę w zakresie objawów. Stopień świadczenia zależy bardziej od stopnia niepełnosprawności przed leczeniem. Wykazano, że karwedilol poprawia objawy i tolerancję wysiłku u pacjentów z niewydolnością serca.

Wpływ na progresję dysfunkcji komorowych i CHF:

Długotrwałe leczenie za pomocą BB wykazało poprawę frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) o około 5-8 procent w porównaniu z placebo. Dodanie BB do pacjentów przyjmujących ACEI nie tylko łagodzi dysfunkcje lewej komory, ale także w niektórych przypadkach może odwrócić przebudowę, która przyspiesza proces niewydolności serca.

Po 3-6 miesiącach leczenia za pomocą kulki, obserwuje się zmniejszenie zarówno objętości skurczowej, jak i rozkurczowej. Poprawa funkcji skurczowej występująca po terapii beta-adrenolitykami trwająca dłużej niż trzy miesiące jest nie tylko podtrzymywana, ale również wzmacniana przez ciągłą terapię.

Wpływ na śmiertelność w CHF:

Badanie z użyciem metoprololu w kardiomiopatii rozrodczej (MDC) wykazało zmniejszenie o 34% ryzyka zgonu i / lub konieczności przeszczepienia serca u 383 pacjentów. W pierwszym badaniu Bisoprolol w niewydolności serca (CIBIS 1) 641 pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną lub bez niedokrwienia leczono bisoprololem średnio przez 23 miesiące. Wynik leczenia był nieistotny 20% spadek umieralności (p = .22), a ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca zmniejszyło się o 34%.

Podobnie w CIBIS II, w którym 2647 pacjentów z; od Bisoprololu lub placebo do umiarkowanej i ciężkiej niewydolności serca, oprócz konwencjonalnej terapii, do 16 miesięcy. Zmniejszenie śmiertelności o 34%, zmniejszenie ryzyka hospitalizacji o 20% z jakiegokolwiek powodu oraz 32% zmniejszenie ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

W metoprololu CR / XL, Randomized Interventional Trial w niewydolności serca (MERIT-HF) u pacjentów z niedokrwienną lub bez niedokrwiennej kardiomiopatii (3991) z łagodną umiarkowaną i ciężką niewydolnością serca leczono metoprololem oprócz konwencjonalnej terapii przez 6-20 miesięcy .

Wstępne dane były związane ze zmniejszeniem umieralności o 35%. Ponadto zarówno nagła śmierć, jak i zgon z powodu postępującej niewydolności serca uległy znacznemu zmniejszeniu odpowiednio o 41% i 49%. W amerykańskim programie wieloośrodkowego karwedilolu (1094 pacjentów) prospektywnie monitorowanego przez jedną Radę Monitorującą Bezpieczeństwo i Danych, zalecane wcześniejsze zakończenie badania z powodu 65% redukcji śmiertelności.

W badaniu łagodnej do umiarkowanej niewydolności serca wykonywanym w Australii i Nowej Zelandii 415 pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną lub bez niedokrwienia karwedilol (do 50 mg / dobę) dodano do konwencjonalnej terapii średnio przez 19 miesięcy. Wystąpiło zmniejszenie ryzyka postępu klinicznego o 26%. Ponadto leczenie karwedilolem wiązało się z 23% zmniejszeniem ryzyka hospitalizacji z jakiegokolwiek powodu.

Wskazania dla Betablockers:

(a) Pacjenci z zaburzeniem rozkurczowym

(b) Pacjenci z niewydolnością skurczową (EE <40%)

(i) Bezobjawowe

(ii) Klasa II, III, IV NYHA

(d) Stabilni pacjenci w ciągu ostatnich 4-8 tygodni

Przeciwwskazania do stosowania beta-blokerów:

(a) Choroba bronchospastyczna, jednak selektywne kulki mogą być testowane w małych dawkach.

(b) Objawowe bradykardia lub zaawansowany blok serca

(d) Pacjenci o wysokim prawdopodobieństwie leczenia dodatnim środkiem jonotropowym wspomagającym krążenie.

(e) W szczególności nie należy rozpoczynać leczenia u pacjenta z ostrą dekompensacją niewydolności serca, w tym u pacjentów

(i) Mają znaczną retencję płynów, która wymaga intensywnej diurezy.

(ii) otrzymują dożylną terapię z powodu niewydolności serca

(iii) Wymaga hospitalizacji u pacjentów z sercem.

Rozpoczęcie i utrzymanie leczenia:

za. Leczenie rozpoczyna się w bardzo małych dawkach, jeśli tolerowane mogą być większe dawki. Należy dołożyć starań, aby osiągnąć docelowe dawki, ale ze względu na wysokie korzyści, nawet niskie dawki powinny być utrzymane, jeśli wysokie dawki nie są tolerowane.

b. W okresach pogorszenia stanu klinicznego, jeśli u pacjenta wystąpi łagodny lub umiarkowany stopień nasilenia, rozsądne jest kontynuowanie BB, dopóki nie zostaną podjęte wysiłki w celu osiągnięcia stabilności klinicznej poprzez optymalizację stosowania diuretyków i inhibitorów asów.

do. Które kulki należy stosować: Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol, Bucindolol i labetalol? To pytanie jest często zadawane.

Wszyscy wykazali korzyści przeżycia niezależnie od różnic w ich właściwościach farmakologicznych. Wydaje się zatem, że efekt beta-blokowania jest przede wszystkim odpowiedzialny za obserwowane korzyści. Karwedylol jako dodatkowa właściwość przeciwutleniająca.

Trwająca na dużą skalę próba, tj. Carvedilol lub Metoprolol, European Trial (COMET), która porównuje wpływ Carvedilolu i Metoprololu na przeżycie u ponad 3000 pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca leczonych przez okres do czterech lat. Wyniki tego badania będą dostępne do 2001 roku.

Badanie COPERNICUS (próba losowego skumulowanego przeżycia z użyciem karwedilolu z randomizacją), w którym 18 000 pacjentów z ciężką niewydolnością serca zajmie się zastosowaniem BB z karwedylolem. Leczenie CHF zyskało nowy wgląd w stosowanie leków, które zapobiegają lub hamują postępującą dysfunkcję LV i przebudowę poprzez neurohumoralną blokadę. Rola BB w tym aspekcie została szeroko udowodniona w badaniach klinicznych.

Są one obecnie stosowane jako standardowa terapia u pacjentów, którzy pozostają objawowi pomimo leczenia inhibitorami ACE i lekami moczopędnymi. Nawet są one stosowane u pacjentów z ciężką postacią (NYHA-IV), a wyniki są satysfakcjonujące.

Obecna analiza wykazuje, że karwedylol ma atrakcyjny, ale złożony mechanizm, głównie z beta-blokerem i właściwościami rozszerzającymi naczynia krwionośne, co czyni go bardzo użytecznym u pacjentów z CHE. Ponadto Carvedilol ma właściwości przeciwutleniające, które są korzystne w zapobieganiu apoptozie i wzmacniają kardioprotekcyjne działanie ten lek.

Antagoniści receptorów angiotensyny II:

Alternatywnym podejściem do hamowania działania angiotensyny II u pacjentów z niewydolnością serca jest stosowanie leków blokujących receptory angiotensyny II. Środki te zostały opracowane w oparciu o założenie, że interakcja z układem renina-angiotensyna bez hamowania kininazy będzie powodowała wszystkie skutki hamowania ACE bez ryzyka wystąpienia niepożądanych reakcji spowodowanych przez nich.

Kilku antagonistów receptora angiotensyny II zostało zatwierdzonych przez FDA do leczenia nadciśnienia. Doświadczenia z kontrolowanymi pacjentami z niewydolnością serca są ograniczone. W badaniu ELITE (Ocena losartanu u osób w podeszłym wieku) 722 pacjentów w wieku powyżej 65 lat z niewydolnością serca z powodu niedokrwienia lub; kardiomiopatię niezioboczną randomizowano do losartanu (do 50 mg na dzień) i kaptoprilu (do 150 mg na dzień), które dodawano do konwencjonalnej terapii przez 48 tygodni.

Oba leki miały podobne zmiany w czynności nerek, ale leczenie losartanem wiązało się z 46% niższym ryzykiem zgonu, ale nie było różnicy między tymi dwoma przypadkami częstości hospitalizacji z powodu niewydolności serca lub połączonego ryzyka zachorowalności i umieralności.

Podobnie w badaniu RESOLD (Randomized Evaluation of Strategies for Left Ventricular Dysfunction) nie stwierdzono znaczącej różnicy w wydolności wysiłkowej lub ryzyku zdarzeń sercowych u pacjentów leczonych kandesartanem, enalaprylem lub kombinacją.

Obecnie trwa kilka długich, wieloośrodkowych badań (ELITE II, Val HeFT CHARM) w celu oceny skuteczności blokerów receptora angiotensyny pod względem przeżycia, gdy stosuje się je jako substytut jako dodatek do inhibitorów ACE. Nie ma przekonujących dowodów, że antagoniści receptora angiotensyny II są niejednoznaczni lub lepsi od inhibitora ACE w leczeniu niewydolności serca. Dlatego nie należy ich stosować u pacjentów z niewydolnością serca, którzy wcześniej nie stosowali inhibitora ACE, i nie należy ich zastępować inhibitorami ACE u pacjentów tolerujących bez trudności inhibitor ACE.

Zaleca się je tylko tym pacjentom, u których wystąpią ciężkie działania niepożądane, takie jak obrzęk naczynioruchowy i kaszel oporny, jednak działania niepożądane są podobne do inhibitora ACE jako niedociśnienia, pogorszenia czynności nerek i hipokaliemii.

Antagoniści aldosteronu:

Stosowanie środków, które blokują działanie aldosteronu np. Spironolaktonu i hamują działanie układu renina-angiotensyna u pacjentów z niewydolnością serca. Chociaż krótkoterminowa terapia z zarówno inhibitorem ACE, jak i antagonistami angiotensyny II może obniżać poziomy aldosteronu we krwi, ale taka supresja jest taka, czy utrzymywanie się podczas długotrwałego leczenia nie jest jasne.

Tak więc blokada działania aldosteronu może nie tylko wywierać kilka korzystnych efektów na równowagę sodu i potasu, ale może również zmniejszyć ryzyko progresji niewydolności serca, co jest widoczne w badaniu RALE (Randomized Aldactone Evaluation Study).

W tym badaniu 1663 pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną / niedokrwienną z niewydolnością serca (ostatnia lub obecna klasa IV) obserwowano przez 24 miesiące przez dodanie spironolaktonu do 25 mg / dzień lub placebo do leczenia konwencjonalnego.

Było to związane ze zmniejszeniem śmiertelności o 27%, zmniejszeniem hospitalizacji o 36% z powodu niewydolności serca, 22-procentowym zmniejszeniem łącznego ryzyka zgonu lub hospitalizacji z jakiejkolwiek przyczyny. Leczenie było dobrze tolerowane, z wyjątkiem występowania ginekomastii u 8-9% pacjentów.

U pacjentów z obecnymi lub aktualnymi objawami niewydolności serca klasy IV, oprócz konwencjonalnego leczenia niewydolności serca, należy rozważyć zastosowanie małych dawek spironolaktonu. Trwają próby nowych środków, które mogą zmienić, zahamować lub opóźnić proces niewydolności serca i zwiększyć szanse przeżycia pacjentów z sercem.

Niektóre nowe leki są badane w badaniach klinicznych jako:

za. Nowsze metody leczenia moczopędnego obejmują bezpośrednich antagonistów aldosteronu (eplerenon) oraz dodanie spironolaktonu do diuretyków pętlowych w celu maksymalizacji ochrony kardio.

b. U pacjentów z niewydolnością serca wykazano, że lek Omapatrilat jest bardziej skuteczny w poprawianiu objawów i zmniejszeniu łącznego ryzyka śmierci i hospitalizacji niż inhibitor ACE, lizynopryl (próba IMPRESS).

do. Lek inotropowy. W badaniach klinicznych oceniana jest substancja uczulająca wapń Levosimenden.

re. Badano trzech antagonistów receptora wazopresyny (VAPTANS).

mi. Wiele inhibitorów endoteliny (Bosenten itp.) Jest ocenianych u pacjentów z CHE

fa. Czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego VEGF łagodzi nietolerancję wysiłkową w następstwie niewydolności serca poprzez wstrzyknięcie VEGF do mięśni szkieletowych.

sol. Cytokiny, czynnik martwicy nowotworów: białko fuzyjne TNF-R (ETANERCEPT) - jest stosowane w próbach u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca. Wstępne badania sugerują, że entanercept będzie kolonizował cytokiny sercowo-zapalne IL-IB i IL-6, jednocześnie zwiększając cytokiny przeciwzapalne IL-10. Efekty te wydają się być związane z poprawionym funkcjonowaniem klinicznym i regresją przebudowy komorowej, IL-cytokiny 10 zastosowano z powodzeniem w leczeniu wirusowego zapalenia mięśnia sercowego.

h. Mózgowy peptyd natriuretyczny - stosowany z wielokrotnym podawaniem w terapii CHE

ja. Dzięki nowym badaniom i nowszym czynnikom przyszłe postępowanie w przypadku niewydolności serca wydaje się bardzo jasne i mamy nadzieję, że będzie możliwe zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności oraz częsta hospitalizacja pacjentów z zastoinową niewydolnością serca z dowolnej przyczyny, zarówno niedokrwiennej, jak i niedokrwiennej.