Rozpoznanie gruźlicy: problem nie do przezwyciężenia

Diagnoza gruźlicy, problem nie do pokonania / Atul Goel, Arti Bhatia, Renu Dutta, Chintamani, Shaji Thomas

W tym artykule omówiono rozpoznanie gruźlicy jako problemu nie do pokonania.

Wprowadzenie:

W tym roku więcej ludzi umrze na gruźlicę niż w jakimkolwiek innym roku w historii. TB zabija więcej młodzieży i dorosłych niż jakakolwiek inna choroba zakaźna. W tym roku od trzech do trzech milionów ludzi umrze na gruźlicę. Niemal wszystkie zgony z powodu gruźlicy można zapobiec. Jest to możliwe dzięki skutecznej chemioterapii, która jest ściśle związana z uzyskaniem właściwej diagnozy.

Chociaż złotym standardem dla diagnozy TB jest wykazanie AFB przez badanie kulturowe lub wymazowe, jest to możliwe tylko w bardzo niewielu przypadkach, zwłaszcza gruźlicy pozapłucnej. Nawet w przypadku gruźlicy płuc, czasami klinicysta musi polegać na swoich zdolnościach, a nie na pozytywnym raporcie, pomimo dostępności nowszych technik, z których większość jest rozczarowująca i nieodpowiednia do rutynowego stosowania klinicznego.

Tak więc kończy się początkowa chemioterapia przeciwgruźliczna prawie empirycznie oparta na wielu odkryciach, które nie są nawet związane z rzeczywistą demonstracją AFB. Rozsądnie jest myśleć, jeśli potrafimy opracować kryteria diagnozy TB z rozsądnym stopniem dokładności (jako jednoznaczne, prawdopodobne lub mało prawdopodobne), aby zmienić kryteria ATT z empirycznego na obiektywny.

Temat ten, będący wynikiem różnych opinii z różnych dziedzin (medycyny, patologii, mikrobiologii i chirurgii), przyjrzy się problemowi diagnozy gruźlicy, szczególnie tej pozapłucnej. Każdy uczestnik został przedstawiony zestaw pytań tylko jako zestaw wytycznych do opracowania swojej opinii w dalszej dyskusji.

Punkt widzenia lekarza:

Pytania?

(a) Jako lekarz, jakie gruźlicy spotykasz oprócz gruźlicy płuc?

(b) W ilu przypadkach różnych postaci gruźlicy izolujesz AFB (bezpośrednie rozmazanie i hodowla)?

(d) Na czym opiera się leczenie w takich przypadkach?

(e) Czy ta podstawa może być wykorzystana do opracowania systemu oceny w celu rozpoznania gruźlicy płuc?

Nie będzie niewłaściwe stwierdzenie, że gruźlica jest prawdopodobnie chlebem i masłem każdego lekarza rodzinnego i od dziś nie jest ograniczona do ubogich i niedożywionych. Wpływa na dobrze odżywionych i bogatych, a tutaj manifestacje różnią się od tego, co do tej pory znaliśmy.

Jest to również grupa cierpiąca na atypowe przypadki pozapłucne, które mogą być trudne do zdiagnozowania. Przykładem takich przypadków może być FUG (gorączka nieznanego pochodzenia), gruźlica kości i stawów, gruźlica CNS, gruźlica osierdzia, gruźlica brzuszna, gruźlica narządów płciowych, by wymienić tylko kilka.

W tego typu gruźlicy, nawet w najlepszych ośrodkach, wskaźniki izolacji są bardzo niskie. Nie ma to prawdopodobnie znaczenia w kraju rozwiniętym, gdzie gruźlica stanowi bardzo niewielki odsetek stanów chorobowych, ale jest to dla nas ogromna troska, ponieważ brak obiektywnych kryteriów stwarza problemy. Z jednej strony może to opóźnić instytucję leczenia w prawdziwym przypadku jednocześnie; może to prowadzić do nadmiernego leczenia. Osobiście uważam, że nie jest nie na miejscu, aby spróbować wykorzystać ogromny materiał kliniczny, który

Z punktu widzenia patologa:

Pytania?

(a) Jak często dostrzegasz gruźlicę w patologicznych okazach?

(b) Ile takich okazów faktycznie wykazuje szybkie prątki Acid?

(d) Jak często zgłaszasz gruźlicę pozytywnie bez wykazywania AFB?

(e) Czy uważasz, że konieczne lub właściwe jest oczekiwanie na wykazanie AFB w związku z chorobą taką jak gruźlica, która może spowodować powszechne i nieodwracalne zniszczenie, które często jest wynikiem reakcji immunologicznej, a nie AFB?

(f) Czy możemy rozwinąć patologicznie alternatywę dla demonstracji AFB, w oparciu o system punktacji dla różnych ustaleń dotyczących histopatologii zgodnie z ich względnym znaczeniem i swoistością?

(g) Jeśli tak, czy możesz zaproponować taki system oceny patologicznej?

"Kapitan wszystkich tych ludzi śmierci" pozostaje tytułem odpowiednim dla gruźlicy. Choroba ta nadal pozostaje największym pojedynczym zabójcą, a jedna trzecia światowej populacji jest zarażona. Klinicznie, gruźlica płuc jest powszechną postacią napotkanej choroby. Patolog jednak widzi głównie chorobę pozapłucną. próbki cytologiczne, takie jak cytologia złuszczająca i cienkoigłowa oraz chirurgicznie ćwiczona tkanka.

W około 18 procentach aspiracji cytologicznych proponuje się gruźlicę lub sugestię choroby. Najczęstszym miejscem zajętym jest węzeł chłonny. Inne miejsca obejmują kości i stawy, masy brzuszne, skórę i najądrza. Dwadzieścia pięć procent wysięku - opłucnej / otrzewnej pochodzi od pacjentów z gruźlicą.

W patologii chirurgicznej tylko około dwóch procent wysłanej tkanki ma gruźliczą etiologię. Wśród nich najczęściej występuje gruźlica jelit. Inne miejsca to kość, skóra, węzeł chłonny i endometrium. Reakcje tkanek w cytologii i histopatologii są porównywalne. Guzowe zapalenie węzłów chłonnych najlepiej ilustruje widoczne wzorce morfologiczne.

Widoczne są trzy typy wzorców reakcji tkankowych:

(1) Przeważająco ziarniniakowe zapalenie na reaktywnym tle,

(2) ziarniniaki z martwicą i

(3) Tylko martwica.

Wyższa dodatnia AFB jest obserwowana w cytopatologii niż w histopatologii. Wzór 1 rzadko pokazuje powodzenie AFB Granulomy z martwicą [wzór 2] i samą martwicą [wzór 3] wykazują wysoką pozytywność AFB do siedemdziesięciu siedmiu procent. Nekrotyczne wymazy [wzór 3], które są negatywne pod względem AFB, muszą zostać poddane badaniom kulturowym.

Diagnozę sugerującą gruźlicę wykonuje się przy braku AFB, gdy widoczne są morfologiczne wzory 1 lub 2. Stopień ufności wzrasta w obecności AFB. Pozytywne barwienie AFB w histopatologii wynosi mniej niż 1 procent. Tutaj diagnoza gruźlicy jest często dokonywana na podstawie samych wzorów morfologicznych.

Wykluczenie symulatorów, takich jak choroba grzybów lub pasożytów, odbywa się również poprzez analizę wzorców reakcji tkanek. Pozytywna bezpośrednia plama plwociny lub aspiracja do AFB z odpowiednimi ustaleniami dotyczącymi patologii / obrazu klinicznego / obrazu radiologicznego może służyć jako przypuszczalny dowód na gruźlicę, po której powinno następować leczenie.

Bezpośrednie badanie rozmazu nie może w konkretny sposób identyfikować AFB jako patogennej lub innej, dlatego ostateczna diagnoza gruźlicy może być dokonana tylko przez izolację i identyfikację prątków z próbki klinicznej w hodowli.

Konwencjonalne metody hodowli wymagają od 4 do 8 tygodni do ustalenia diagnozy. Inne techniki szybkiej diagnozy, takie jak bezpośrednie testy amplifikacji, mogą dać wyniki w ciągu 5 do 6 godzin. Główną wadą tych ostatnich jest pozytywny wynik, nawet gdy prątki są nieżywotne, wygórowany koszt i wykonalność tylko w ośrodkach trzeciego stopnia.

Pięćdziesiąt procent pacjentów z bezpośrednimi rozmazami negatywnymi na AFB prawdopodobnie będzie miało pozytywny wpływ na hodowlę. Nietypowe prątki mogą być również identyfikowane przez kulturę; w jednym badaniu zaobserwowano je u 6% pacjentów z immunologią.

Wyizolowanie M. tuberculosis przez kulturę jest złotym standardem w diagnostyce gruźlicy, jednak najprawdopodobniej nie da się prześcignąć prostoty bezpośredniego badania wymazu z powodu AFB w plwocinie, FNA lub materiału chirurgicznego w miejscu dostępu do opieki medycznej. kultura lub inna wyrafinowana technika.

Mikrobiolog i diagnostyka gruźlicy:

Pytania?

(a) Ile próbek plwociny otrzymanych przez Ciebie wykazuje lub rozwija AFB?

(b) Poza plwociną, jak często demonstrujesz lub rozwijasz AFB z innych okazów, które otrzymujesz?

(d) Czy sądzisz, że dostępność systemu Bactec poprawi wskaźniki kultury dla AFB?

(e) Czy jako mikrobiolog uważasz, że gruźlicę można i można zdiagnozować bez wykazania AFB?

(f) Czy zdajesz sobie sprawę z tego, ile spośród przypadków, które są negatywne dla AFB, jest traktowane przez lekarzy jako gruźlica?

(g) Czy sądzisz, że dzięki lepszej spójności możliwe będzie opracowanie systemu punktacji w celu ułatwienia diagnozy TB w przypadku braku AFB?

Oddział mikrobiologii otrzymuje około 6000 próbek z podejrzanych przypadków gruźlicy płuc należących do wszystkich grup wiekowych. Około 75 procent tych próbek z grupy gruźlicy płuc obejmuje plwocinę, aspirat żołądkowy, płyn opłucnowy i płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe, ich dystrybucja wynosi odpowiednio 85, 10, 3 i 2 procent.

Prawie wszystkie aspiracje żołądkowe należą do pediatrycznej grupy wiekowej, gdzie próbki plwociny pochodzą od nastolatków i dorosłych. Około 15 procent próbek plwociny wysyłanych do laboratorium wykazuje i / lub wzrasta AFB poprzez konwencjonalne badanie rozmazu (barwienie ZN) i badanie hodowli (wzrost na pożywce LJ).

Pozostałe 25 procent próbek z podejrzanych przypadków gruźlicy pozapłucnej obejmuje biopsje endometrium (60%), ropę (20%), mocz (10%), płyn puchlinowy (7%) i kilka próbek każdego z aspiratów węzłów chłonnych, biopsja skóry, CSF, płyn osierdziowy, szpik kostny i nasienie stanowią pozostałe 3%.

AFB są demonstrowane i / lub hodowane za pomocą konwencjonalnych metod w około 7-15% tych próbek, np. W ropie (15%), biopsji endometrium (7%), płynie puchlinowym (8%), moczu (5%), limfie aspirat węzłowy (20%) i sporadycznie w pozostałych próbkach. Zalecaną interpretację i sposoby zgłaszania rozmazów przez mikrobiologa podano poniżej (tabela 1).

Szybki pomiar radiometryczny wzrostu bakterii pozostaje domeną kilku uprzywilejowanych ośrodków. Wzrost wykrywa się w ciągu 2-12 dni, mierząc ilość znakowanego radioizotopowo CO ₂ uwolnionego podczas wzrostu i metabolizmu prątków obecnych w ciekłym ośrodku. Jest to bardzo czuła technika i dodanie do niej dalszych testów w celu szybkiego potwierdzenia izolatów M. Tuberculosis, znacznie zwiększyło również swoistość.

Ma jednak nieodłączne wady, a mianowicie kosztowne oprzyrządowanie i konserwację, niezdolność do obserwowania morfologii kolonii i wykrywania mieszanych kultur, nadmierny wzrost przez zanieczyszczenia, konieczność usuwania materiałów radioaktywnych i intensywne stosowanie igieł. Ogólnie rzecz biorąc, techniki hodowli (konwencjonalne i radiometryczne) są bardziej czułe w porównaniu z badaniem wymazu. Hodowle mogą wykrywać zaledwie 10-100 organizmów na ml próbki, podczas gdy wymagane jest wykrycie 5000-10 000 organizmów na ml plwociny.

Złotym standardem diagnozy potwierdzonej gruźlicy jest wykazanie AFB w rozmazie i / lub hodowli. Umożliwiłoby to nie tylko potwierdzenie diagnozy, ale także kultura i czułość pomogłyby w wykazaniu wzoru oporności. Jednak prawdopodobne lub podejrzewane przypadki powinny zawsze być leczone przez klinicystę zgodnie z oceną kliniczną i badaniami uzupełniającymi.

Co myślą i robią chirurg?

Pytania?

(a) Jakie są rodzaje gruźlicy, które jako chirurg najczęściej widzisz?

(b) Jak często grasz aktywną rolę chirurga w rozpoznawaniu gruźlicy i w jakich rodzajach chorób?

(d) Czy uważasz, że takie okołooperacyjne wyniki można sformułować w systemie punktacji, który można zastosować do diagnozy gruźlicy?

(e) Czy uważasz, że chirurg może odgrywać bardziej aktywną rolę w diagnozowaniu i leczeniu gruźlicy iw jaki sposób?

Opinia 1:

Chociaż gruźlica występuje we wszystkich przebraniach, typy powszechnie spotykane przez chirurga obejmują: brzuszne (w tym narządów moczowo-płciowych), gruźlicę węzłów chłonnych, odmianę odbytu lub postać w postaci grudek i mas. Chirurg zwykle angażuje się przypadkowo w nagłych wypadkach, gdzie natrafia na operacyjną lub kliniczną niespodziankę.

Ponieważ zwykle rozpoznanie gruźlicy ustala się po uzyskaniu pewnych dowodów histologicznych / cytologicznych lub bakteriologicznych, czasami angażuje się chirurga w celu pobrania próbki z niektórych niedostępnych miejsc. Może to mieć formę diagnostycznej procedury chirurgicznej, takiej jak laparoskopia diagnostyczna lub laparotomia oraz biopsja wycięcia / nacięcia, w przypadku której FNAC jest przekonujący.

Scenariusz różni się w dwóch opisanych powyżej sytuacjach. W sytuacjach awaryjnych zwykle występuje pewna różnorodność gruźlicy brzusznej, którą chirurg napotyka w postaci niedrożności lub perforacji jelitowej z lub bez zajęcia w otrzewnej.

Wobec braku jakichkolwiek dowodów histologicznych, cytologicznych lub bakteriologicznych, do rozpoznania przyczyniają się w dużym stopniu uszkodzone wnętrzności, inne wyniki w okresie przedoperacyjnym, a przede wszystkim stopień podejrzeń w połączeniu z intuicją chirurga. To z kolei odgrywa znaczącą rolę w decydowaniu o rodzaju i zakresie operacji.

; odwieczna praktyka uwiedzenia się przekonaniem, że gruźlica, będąca piętnem trzeciego świata, jest przyczyną, o ile nie udowodniono inaczej, czasami powoduje, że pacjent płaci drogo. W związku z pewnymi wyraźnymi cechami gruźliczymi wrażliwość tego podejścia diagnostycznego "grubego spojrzenia" " Jest zmienna, subiektywna i wymaga standaryzacji.

Odtworzenia kserokomórkowe brzucha obejmują małe, wielokrotne, przejezdne zwężenia, poprzeczne wrzody, limfadenopatię krezkową, oprócz otrzewnej wysadzanej mnóstwem guzów i obecności płynu puchlinowego itp. Lista jest długa i w danym momencie tylko niektóre z te cechy mogą zaspokoić naszą kliniczną ciekawość.

Również odwieczne przekonanie, że zawsze jest to pojedyncza patologia, która powinna wyjaśnić cały obraz kliniczny, często zawodzi nas z gruźlicą towarzyszącą głównej chorobie. Zdarza się to często w przypadku nowotworów złośliwych, gdy gruźlica może mylić obraz kliniczny.

Gruźlica, która jest świetnym naśladownictwem, musiała być przyczyną sztywnego protokołu o obowiązkowej demonstracji AFB przed oznaczeniem gruźlicy pacjenta. Po wspomnianiu, jest dobrze wiadomo, że demonstracja AFB jest możliwa tylko w 5 do 40 procent przypadków (obejmuje to badania prowadzone w Indiach i za granicą).

Większość tych przypadków miała charakter płucny, a ponieważ możliwości są większe. Wraz z niedawną epidemią zakażeń wirusem HIV, jest to rodzaj pozapłonowy, który powrócił z zemstą, a chirurg zwykle spotyka tę odmianę. Demonstracja AFB zwykle nie jest możliwa, nawet jeśli może być pożądana.

Diagnostyka przedoperacyjna jest możliwa tylko w 40 do 50 procent przypadków, nawet w naszym kraju, gdzie choroba jest wszędzie. Badania, takie jak PGR lub reakcja łańcuchowa polimerazy, mimo że są dość czułe, mają ograniczenia kosztów i błędne odczyty, gdy pacjent zażywa ATT, nawet przez tydzień.

Dlatego w większości przypadków rozpoznanie gruźlicy opiera się na cechach klinicznych, niektórych badaniach hematologicznych, badaniach radiologicznych, czy to na klatce rentgenowskiej (chociaż dodatniość w dodatkowych formach płucnych może być mniejsza niż 25%), badania kontrastu barowego i badania cytologiczne (FNAC ), histologiczne lub rzadko bakteriologiczne ustalenia oprócz klinicznego podejrzenia chirurga. W każdym momencie u pacjenta z gruźlicą rzadko zdarza się, aby wszystkie badania były rozstrzygające.

Chirurg może odgrywać bardzo aktywną rolę diagnostyczną w sytuacjach, w których diagnoza nie jest klinicznie oczywista. Scena szybko się zmienia wraz z diagnostyczną laparoskopią i innymi minimalnie inwazyjnymi metodami diagnostycznymi zastępującymi laparotomię diagnostyczną itp .; co znacznie zmniejsza zachorowalność.

Typowe wyniki laparoskopowe obserwowane w gruźlicy otrzewnej i innych postaciach gruźlicy brzusznej są wystarczającym dowodem, aby rozpocząć ATT w oczekiwaniu na pojawienie się raportu histologicznego. Ustalenia są w dużym stopniu znormalizowane.

Terminy takie jak "terapia empiryczna" lub badanie terapeutyczne mogą wydawać się bardzo nienaukowe i najlepiej zastąpić je jednolitym lub znormalizowanym podejściem diagnostycznym opartym na wynikach klinicznych i operacyjnych w świetle wysokiego stopnia indeksu podejrzeń.

Powinno to uwzględniać częstotliwość, z jaką chirurg wykonuje różne obserwacje przed operacją i podczas chemioterapii. Może to przybrać formę systemu punktacji, który pozwoli uniknąć ślepej próby terapeutycznej, która ma własne pułapki.

Terapia empiryczna zmienia przebieg choroby, opóźniając diagnozę i dezorientując obraz histologiczny, np. Może przekształcić ziarniniak oskrzelowy w nieseropatyczny, powodując, że diagnostyka różnicowa z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna itp. Jest trudna.

Czasami może to być przyczyną śmiertelnego opóźnienia. Ale jest to tylko jedna strona medalu w odniesieniu do Indii; gdzie w rękach doświadczonego klinicysty próba terapeutyczna jest bardzo bezpieczną bronią. Cała koncepcja opiera się na trudnej rzeczywistości, że gruźlica jest wszędzie wokół nas, ale nie jesteśmy w stanie wykazać AFB jako dowodu choroby u ponad połowy pacjentów.

Konieczne jest zatem zorganizowanie całego podejścia diagnostycznego do pewnego rodzaju systemu punktacji, który obejmowałby wszystkie aspekty procesu chorobowego, a co najważniejsze wyniki badań operacyjnych brutto i endoskopii / laparoskopii, ułatwiając tym samym wczesną diagnozę z pewnością i pewnością. Pomogłoby to nie tylko we wczesnym rozpoczęciu leczenia, ale również ujednoliceniu protokołu w zakresie diagnozowania i zarządzania nawet na poziomie lekarza rezydenta, co czyni go "dowodem na bezsenność" .

Opinia 2:

Problemy i problemy związane z diagnozowaniem i leczeniem gruźliczych infekcji i chorób są bardziej złożone niż kiedykolwiek. Rozpoznanie gruźlicy w otoczeniu nietypowych i niezbyt częstych prezentacji oraz leczenie gruźlicy w warunkach niedożywienia brutto, leków o niskiej jakości, oporności wielolekowej i jednoczesnego zakażenia wirusem HIV może być trudne.

Najczęstszymi rodzajami infekcji gruźliczych napotykanych przez chirurga są gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych, gruźlica brzuszna (gruźlicze zapalenie jelit i gruźliczne zapalenie otrzewnej) i gruźlica moczowo-płciowa. HIV i gruźlica oraz MDR-TB to inne trudne obszary, w obliczu których stoi chirurg.

W gruczole limfatycznym gruźlicy, rola chirurga w diagnozie jest ograniczona ze względu na łatwy dostęp węzła chłonnego do FNAC. Bardzo rzadko, biopsja wycięcia będzie wymagana, jeśli FNAC jest niejednoznaczna lub jeśli obrzęk nie cofa się z terapią przeciwnowotworową. Jednak to gruźlica brzucha stanowi najtrudniejsze wyzwanie dla chirurga. Jego niespecyficzne objawy i przedłużony przebieg pozostają niewykryte przez długi czas, dopóki nie pojawią się zagrażające życiu komplikacje chirurgiczne.

Niespecyficzny ból brzucha, zmiana nawyków jelitowych (zwykle przewlekła biegunki stercza), jadłowstręt, nudności, wymioty, gorączka o niskim stopniu złośliwości i utrata masy ciała to tylko niektóre z typowych objawów. Fizyczne odkrycia są zwykle nieobecne we wczesnych stadiach zaawansowania, aw zaawansowanych przypadkach mogą wskazywać prawidłową dolną kwadrantową masę brzuszną, wodobrzusze lub rozszerzone pętle jelit.

Bez wysokiego wskaźnika podejrzenia rozpoznanie gruczołu TB jest trudne. Odkrycia kliniczne i radiologiczne są zazwyczaj niespecyficzne. Ostateczne rozpoznanie wymaga identyfikacji prątka gruźlicy w tkance przez rozmaz lub hodowlę lub przez ostateczne badanie histopatologiczne.

Laparotomia może wykazywać niewielkie zwężenie jelit (często wielokrotne), masę krętniczo-kątniczą, zagęszczone ściany jelita, liczne guzki surowicy, powiększone i szpiczaste węzły chłonne, gęste zrosty lub wodobrzusze. O ile wyniki śródoperacyjne są wysoce sugestywne, tylko histopatologia doprowadzi do postawienia diagnozy.

Ze względu na dużą częstość występowania dodatkowej gruźlicy płucnej w Indiach, chirurg jest odpowiedzialny za wczesne rozpoznanie takich przypadków i leczenie ich agresywnie. U wszystkich pacjentów z niespecyficznymi objawami w obrębie jamy brzusznej, zwłaszcza z bólem i biegunką sterczą, trwającą dłużej niż dwa lata i nieudzieleniem odpowiedzi na leczenie przeciwbólowe, należy podejrzewać, że ma gruźlicę, nawet w przypadku braku objawów płucnych lub ogólnoustrojowych.

Ważnym czynnikiem komplikującym leczenie w Indiach jest powszechne ubóstwo i niedożywienie dotkniętej populacji, nie tylko zmniejszające odporność organizmu na zakażenie, ale także wpływające na przestrzeganie leczenia.

Duża liczba pacjentów z mięśnią brzuszną Kocha, ale bez zmian w płucach zwiększa podejrzenie, że zakażone mleko jest ważnym źródłem infekcji, szczególnie ze względu na całkowity brak weterynaryjnego badania przesiewowego bydła mlecznego w Indiach. Ponieważ gruźlica żołądkowo-jelitowa może poprzedzać rozpoznanie AIDS nawet o 7 lat, badania na obecność wirusa HIV powinny być obowiązkowe u pacjentów z dodatkową TB płuc. Pytania postawiono także przed pediatrą, radiologiem i specjalistą od klatki piersiowej i gruźlicy, i mamy nadzieję, że otrzymamy odpowiedzi podczas dyskusji panelowej.