Gorączka nieznanego pochodzenia: Zamknij widok

Gorączka nieznanego pochodzenia: Zamknij widok - Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Vibhor Parsasani!

Wprowadzenie:

Gorączka jest częstym objawem choroby, a jej rozpoznanie wymaga rozpoznania wzorców. Czasami objawy kliniczne są nieliczne, subtelne lub niewystarczające, aby scharakteryzować chorobę lub grupę chorób; takie przypadki z gorączką są pogrupowane pod gorączką nieznanego pochodzenia (FUG). FUO to prawdziwe wyzwanie diagnostyczne dla lekarza i wymaga skrupulatnego i logicznego podejścia.

Beeson i Petersdorf ustanowili klasyczną definicję FUO, która obejmowała następujące elementy:

(1) Choroba trwająca dłużej niż 3 tygodnie.

(2) Udokumentowana gorączka wyższa niż 101 ° F przy kilku okazjach.

(3) Brak konkretnej diagnozy po tygodniu badań szpitalnych.

Ostatnio FUO zostało sklasyfikowane jako klasyczne, neutropeniczne i związane z HIV (szczegółowe w tabeli 1).

Główne przyczyny gorączki nieznanego pochodzenia:

Do głównych przyczyn FUO (tabela 2) należą infekcje (zarówno zlokalizowane, jak i uogólnione), choroba nowotworowa, zaburzenia tkanki łącznej i choroba endokrynologiczna. Trzy główne przyczyny to zakażenie, złośliwość i zaburzenia autoimmunologiczne. Nieznana etiologia po rozległych badaniach mieści się w przedziale 7-40 procent w różnych seriach (tabela 3).

Infekcje są najczęstszą przyczyną FUO w krajach rozwijających się; w przeciwieństwie do zachodniego świata, gdzie zaburzenia nowotworowe i tkanki łącznej występują częściej. Wśród zakażeń gruźlica pozostaje główną przyczyną FUO na całym świecie.

W badaniach przeprowadzonych w Indiach (Handa i in.) Oraz w naszej konfiguracji kryptogeniczna TB jest najczęstszą przyczyną; w kilku badaniach stwierdzono, że gorączka jelitowa jest najczęstszą etiologią, a następnie malarią i gruźlicą (Jung i wsp.). W krajach zachodnich etiologie grzybicze i wirusowe (CMV) są częstszymi infekcjami, jako przyczyną FUO.

Wśród nowotworów chłoniak jest najczęstszym nowotworem powodującym FUO, szczególnie bardziej zaawansowanym i histologicznie agresywnym typem choroby. Rak nerkowokomórkowy jest najczęstszym guzem litym prezentującym się jako FUO. Śluzaki przedsionkowe i niektóre białaczki (odmiana subleukemiczna / aleukemiczna) mogą występować z FUO. Wyniki z serii FUO z zachodu iz naszej konfiguracji są porównywalne pod tym względem.

Najczęściej spotykaną chorobą tkanki łącznej jako przyczynę FUO jest choroba Stilla u młodych pacjentów i czasowe zapalenie tętnic / polimialgia reumatyczna u osób w podeszłym wieku. W przypadku, gdy zespół kliniczny nie odpowiada znanej chorobie, należy podejrzewać pojawienie się gorączki i samoopalenia. Wskazówki kliniczne obejmują wysoką temperaturę bez tachykardii lub ciepła skóry, niezwykły charakter gorączki (np. Bardzo krótki skok lub utrata wieczornego wzrostu) i brak gorączki, gdy obecny jest obserwator.

Oszustwa spowodowane manipulacją termometrem i przełączaniem termometru są mniej powszechne, gdy termometry rtęciowe są zastępowane szybkimi termometrami elektronicznymi. Innym mechanizmem może być potajemne spożycie gorączki powodującej leki.

Prawdziwe samozapłonowe infekcje zostały również zgłoszone przez wstrzyknięcie zainfekowanych płynów ustrojowych lub innych zanieczyszczeń, w wyniku których choroby charakteryzują się niewyjaśnioną bakteriobiozą poliaminową lub seryjnymi epizodami bakteriemii przez różne patogeny lub nawracające infekcje tkanek miękkich. Pacjenci ci częściej są kobietami i często mają wykształcenie medyczne, pielęgniarskie lub paramedyczne.

Gorączka lekowa:

Cechy kliniczne nie są charakterystyczne. Wzorce gorączkowe są zróżnicowane, drżenie dreszczy może wystąpić w około połowie przypadków, wysypka i eozynofilia są rzadkie. Zazwyczaj od rozpoczęcia podawania leku i początku gorączki upływa kilka tygodni.

Po zatrzymaniu czynnika sprawczego gorączka prawie zawsze ustępuje po dwóch dniach. Lista leków wszczepianych jest długa i obejmuje niektóre popularne leki stosowane w leczeniu gorączki (np. Aspiryna, antybiotyki z grupy NLPZ). Diagnostyka może być trudna, gdy infekcja jest nadmiernie narzucana przez gorączkę wywołaną przez leki, np. Podanie INH na gruźlicę, i wankomycyna w przypadku podejrzenia bakteriemii.

Istnieje drastyczna zmiana w gorączce, parametrach pierwotnej choroby i cechach konstytucyjnych po rozpoczęciu danego leku. Wcześniejsza gorączka dotycząca ekspozycji na lek u danego pacjenta jest niemalże diagnostyczna.

Podejście do przypadku FUO:

Ocena FUO wymaga skrupulatnego i logicznego podejścia, jednak nie można podać jednolitego algorytmu (rysunek 1). Aby pomyślnie przeprowadzić diagnozę, powtórzoną historię i badanie fizykalne należy przeprowadzić w sposób szeregowy.

Przyczynami FUO są zazwyczaj znane zaburzenia z rzadkimi prezentacjami, a nie rzadkimi zaburzeniami. Czasami niepoprawne wykorzystanie ustaleń dotyczących historii, badań i rutynowych testów laboratoryjnych, opóźnienie w zamówieniu odpowiednich testów i błędna interpretacja wyników testu przyczyniają się do pominięcia diagnozy.

Dokumentacja gorączki i obserwacji wzoru gorączki:

Historia:

Ważna jest historia, która powinna zawierać informacje dotyczące wcześniejszych problemów medycznych i leków, procedur chirurgicznych, podróży, ekspozycji na zwierzęta, czynników środowiskowych i toksyn, zaburzeń rodzinnych, spożycia alkoholu.

Badanie lekarskie:

Poza szczegółowym wstępnym badaniem, codzienne badanie skóry, oczu, paznokci, węzłów chłonnych serca i brzucha jest obowiązkowe. Specyficzne wyniki, które doprowadziły do ​​rozpoznania FUO, są liczne, np. Powiększenie tarczycy (zapalenie tarczycy), ropień przyzębia, pogrubione tętnice skroniowe, szmer sercowy zmienia się wraz z pozycją itp.

Charakterystyczne cechy kliniczne:

Charakterystyczny jest gorączkowy obraz malarii, babeszjozy, cyklicznej neutropenii i chłoniaka hogdkina.

Względną bradykardię obserwuje się w przypadku duru brzusznego, choroby legionistów, psitakozy, leptospirozy, brucelozy, subtelnego martwiczego zapalenia węzłów chłonnych, nowotworu, gorączki leku i gorączki sztucznej.

Reakcja na NLPZ może być widoczna w niektórych nowotworach i zaburzeniach tkanki łącznej.

Uogólnienie, że FUO o długiej trwodze jest mało prawdopodobne z powodu infekcji jest dość wiarygodne, ale odnosi się do niewielu pacjentów.

Badania laboratoryjne:

Początkowa ocena laboratoryjna u większości pacjentów z FUO powinna obejmować pełną morfologię krwi z różnicowaniem, analizę moczu / hodowlę moczu, posiew krwi, (plwocina, płyn mózgowo-rdzeniowy, badanie stolca, gdy jest to wymagane), testy czynnościowe wątroby. Badanie tuberkulinowe należy wykonać we wszystkich przypadkach.

Jeśli wynik będzie ujemny, testy należy powtórzyć w ciągu dwóch tygodni, 80-90% pacjentów z gruźlicą prosówkową będzie miało pozytywny wynik pierwszego lub drugiego poziomu PPD, ale negatywny test nie powinien uniemożliwiać dalszej oceny gruźlicy. Reagenty ostrej fazy (ESR, CRP, fibrynogen, haptoglobulina itp.) Są niespecyficzne i rzadko przydatne.

Serologia rzadko pomaga, z wyjątkiem potwierdzenia diagnozy sugerowanej przez inne ustalenia. Rozważ zamrażanie surowicy pod kątem możliwego testowania miana agenta izolowanego później.

Obrazowanie:

Pacjent powinien mieć prześwietlenie klatki piersiowej, które jest cennym narzędziem zarówno w patologii wewnątrz klatki piersiowej, jak i wewnątrzpochwowej. Inne odpowiednie promienie mogą być wykonane, np. PNS, RTG kości itp.

Ultra Sound (US) to prosta, niedroga procedura przyłóżkowa, która jest szczególnie przydatna w schorzeniach brzusznych, miednicy, w wykrywaniu minimalnej organogegalii, wszelkiej różnicy w ekotypie i badaniu zaotrzewnowych węzłów chłonnych i mas niedostępnych dla klinicznego badania palpacyjnego.

W połączeniu z przezskórną biopsją lub aspiracją często prowadzi do postawienia diagnozy. Ale USA ma pewne ograniczenia, takie jak zmienność między obserwatorami lub słabe okno akustyczne, szczególnie w przypadku mas zaotrzewnowych. Skalowanie CT zmniejsza zmienność obserwatora poprzez standaryzację gęstości tkanki i szerokości okna za pomocą indeksu Hounsfielda. Tomografia komputerowa jamy brzusznej stała się ważnym postępem w wykrywaniu patologii wgłowicowej.

Może to być satysfakcjonujący test dla wszystkich przypadków FUO, nawet w tych, w których nie ma cech sugerujących patologię jamy brzusznej ani objawów choroby w innym miejscu. Jednak rzadko ustanawia ostateczną diagnozę, zamiast tego pomaga zlokalizować nieprawidłową tkankę.

To ostatecznie pomaga lekarzowi zidentyfikować miejsce, z którego można wykonać biopsje lub aspirację. Więcej części takich jak czaszka i klatka piersiowa, które są wyjątkowo gęste, można łatwo zeskanować. CT może być użyteczne w diagnozowaniu stanów, które nie są obrazowane rutynowymi promieniami rentgenowskimi, tj. Ropniami przedsionkowymi, paraspinalnymi, nadtwardówkowymi, okołostriczkowymi i podpowierzchniowymi.

MRI daje wyższą rozdzielczość niż CT, ale jest kosztowny i powinien być stosowany tylko w przypadkach FUO w sposób rozsądny.

Echokardiografia jest obowiązkowa we wszystkich przypadkach FUO, szczególnie gdy istnieje wysoki wskaźnik podejrzeń o SABE. Często ujawnia się ciężkie zapalenie wsierdzia, śluzaki, wysięk osierdziowy i klinicznie nierozpoznane przecieki, z których wszystkie mogą być miejscem dla SABE. Pojawienie się TEE zwiększyło jego użyteczność.

Badania w zakresie obrazowania jądrowego są ważnym uzupełnieniem innych obecnie stosowanych metod oceny pacjentów z gorączką nieznanego pochodzenia. Skany kości wykonane za pomocą znakowanych technetem środków fosfonianowych mogą identyfikować zapalenie kości i szpiku, gdy radiografia zwykła zakończy się niepowodzeniem i może ujawnić miejsca zapalenia stawów lub niespodziewane przerzuty nowotworu oskrzeli.

Wyznakowane indem autologiczne leukocyty lokalizują się w miejscach zapalenia w taki sam sposób jak nieznakowane leukocyty. Cytrynian galu gromadzi się w obszarach zapalnych i niektórych nowotworach, w szczególności w chłoniakach. W większości przypadków scyntygrafia jest najlepiej stosowana do określenia lokalizacji zmiany, niż do specyficznego zidentyfikowania procesu patologicznego.

Skan galu 67:

Pozytywne wyniki odnotowano również w przypadku sarkoidozy, zlokalizowanej choroby rzęsek, zapalenia tarczycy i olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic. Ograniczenia obejmują wyniki fałszywie ujemne w wtórnie zakażonych zmianach i trudności w wykryciu ropni śledziony z powodu dużego poboru tła w śledzionie.

Skanowanie Indium111:

Leukocyty od pacjenta są zbierane, znakowane in vitro, a następnie ponownie wstrzykiwane; proces wymaga 1-2 godzin. Skanowanie odbywa się 24 godziny później. Homologiczne leukocyty dawcy należy stosować u pacjentów z neutropenią.

Zalety:

Jest wysoce specyficzny (98%) w przypadku infekcji (w przeciwieństwie do galu). Jest również bardzo wrażliwy na brzuszne źródło infekcji. U pacjentów z gorączką niewiadomego pochodzenia obrazowanie całego ciała jest korzystne w porównaniu ze skanowaniem CT lub USG. Wstępne obrazowanie już w 4 godziny jest możliwe, ale mniej czułe (30 -50% ropni wykryto po 24 godzinach).

Niedogodności:

Obrazowanie z 24-godzinnym opóźnieniem może ograniczyć jego użyteczność u pacjentów w stanie krytycznym. Fałszywie negatywne skany występują przy podawaniu antybiotyków lub w przewlekłej infekcji. Infekcje okołostomatyczną lub śledzionową można pominąć z powodu normalnej akumulacji leukocytów w tych narządach; skanowanie wątroby i śledziony jest niezbędne w tej sytuacji.

Fałszywie dodatnie skany pojawiają się w przypadku połknięcia leukocytów, krwawienia, założenia rurek i cewników, chirurgicznego wychwytu skóry i aktywności jelit w wyniku procesów zapalnych. Wychwyt w płucach jest niespecyficzny i ma niską wartość predykcyjną dla infekcji. Pacjenci muszą być w stanie trzymać się nieruchomo podczas stosunkowo długiego czasu pozyskiwania (5-10 minut).

Przeciwwskazania i ryzyko:

Jest przeciwwskazany w ciąży z powodu zagrożenia promieniowania jonizującego dla płodu. Obejmuje to również dawkowanie dużej dawki promieniowania śledzionie.

Oznaczona 111 poliklonalna scyntygrafia ludzkiej IgG:

Użyteczność scyntygrafii z scyntygrafią ludzką IgG znakowaną indem Inie oceniono przez Kleijn i Oven, u pacjentów z gorączką o nieznanym pochodzeniu, która spełniała kryteria temperatury 38, 3 ° C lub więcej przez co najmniej 3 tygodnie i brak diagnozy w ciągu 1 tygodnia przyjęcia do szpitala.

Wśród 24 pacjentów z gorączką nieznanego pochodzenia 13 pacjentów miało ogniskową akumulację 111In-IgG. W dziewięciu (38 procent) z nich pozytywny scintigram 111In-IgG doprowadził do ostatecznej diagnozy; u pozostałych czterech pacjentów (17%) wyniki scyntygrafii nie były pomocne.

U 11 pacjentów z ujemnym skanem 111In-IgG rozległa diagnostyka nie spowodowała infekcji jako ostateczna diagnoza u dziewięciu pacjentów (38 procent), jeden miał ropień w torbieli nerek, który został wykryty kilka miesięcy później, a w drugim przyczyną gorączki była infekcja dożylna.

Ogólna czułość i swoistość scyntygrafii 111In-IgG wyniosła odpowiednio 81% i 69%. Dodatnia wartość predykcyjna wynosiła 69%, a ujemna wartość predykcyjna 82%. Tak więc pozytywny skan zwiększał prawdopodobieństwo znalezienia przyczyny gorączki, a negatywny skan wykluczał komponent zapalny o wysokim stopniu pewności.

Procedury inwazyjne:

Wydajność biopsji wątroby i szpiku kostnego bez nieprawidłowości laboratoryjnych sugerujących leżącą u podstaw patologię okazała się diagnostyczna tylko w 15% przypadków. Rozpoznanie w mniej niż połowie przypadków FUO wynika z biopsji wycinków, biopsji igłowej lub laprotomii.

Wydajność jest lepsza, gdy biopsje wykonuje się pod kontrolą CT lub podczas laprotomii. Laprotomia rozpoznawcza w przypadku braku cech lokalizujących jest obecnie niezwykła, a mniej traumatyczną alternatywą jest laproskopia.

Leczenie pacjentów z FUO:

Jeśli istnieje wysokie podejrzenie kliniczne, bez żadnych innych pozytywnych badań, wskazane jest badanie terapeutyczne, np. Chlorochina w endemicznych obszarach występowania malarii; leki przeciwnowotworowe o wysokim klinicznym podejrzeniu gruźlicy.

Jeśli cała praca jest ujemna, kliniczne cechy nie są charakterystyczne dla wyznaczenia konkretnej choroby, to podaje się acetaminofen lub aspirynę w maksymalnych dawkach. Jeśli gorączka utrzymuje się, wówczas można wypróbować ibuprofen lub indometacynę i okresowo ponownej oceny zaleca się co 4-6 miesięcy.