Implikacje dla prognozy i zarządzania chorobami reumatologicznymi
Hematologiczne manifestacje chorób reumatologicznych, implikacje dla rokowania i zarządzania przez Rajata Kumara!
Wprowadzenie:
W wielu reumatologicznych stanach chorobowych dochodzi do zmian we krwi, a czasami mogą one być główną przyczyną zachorowalności. W większości przypadków zmiany hematologiczne mają implikacje diagnostyczne i prognostyczne. Potrzebny jest przegląd, aby zrozumieć te zmiany we właściwej perspektywie. Ocena aktywności choroby jest różna w różnych chorobach. W reumatoidalnym zapaleniu stawów białka ESR i C-reaktywne są podwyższone. Spośród nich, ESR może pozostać podwyższony podczas remisji z powodu uporczywie podwyższonej immunoglobuliny.
Natomiast wzrost białka C-reaktywnego nie utrzymuje się tak długo i lepiej koreluje z aktywnością choroby. W chorobie SLE aktywność można ocenić przez podwyższenie ESR, wzrost w reagentach ostrej fazy, niski poziom dopełniacza w surowicy, zwłaszcza C3, i bardziej specyficzne markery immunologiczne. Spośród niespecyficznych wskaźników, białko C-reaktywne jest podwyższone, ale nie w takim samym stopniu jak w infekcjach bakteryjnych. Poziomy C-reaktywne mogą pomóc w rozróżnieniu między aktywnością choroby a infekcją.
Niedokrwistość:
W chorobie reumatologicznej najczęstszym objawem jest niedokrwistość. Ta niedokrwistość ma cechy niedokrwistości chorób przewlekłych. Zazwyczaj niedokrwistość jest łagodna, bezobjawowa i koreluje z ciężkością choroby. Uważa się, że patogeneza anemii wynika z działania mediatorów stanu zapalnego, takich jak interleukina 1 i czynnik martwicy nowotworu. Zmniejsza się wchłanianie żelaza i upośledzenie uwalniania ze szpiku kostnego. Żelazo w surowicy i transferyna spadają, podczas gdy poziom ferrytyny w surowicy ma tendencję do wzrostu. Wskaźniki krwinek czerwonych, MCV i MCH, mają tendencję do zmniejszania się, a czerwone krwinki mogą być mikrocytarne i hypochromowe.
Zatem niedokrwistość może przypominać niedokrwistość z niedoboru żelaza. Szpik kostny ujawnia hemosiderynę, chyba że prawdziwy niedobór żelaza jest superkompletowany. Komórka szpiku kostnego często wykazuje wzrost w komórkach plazmatycznych i agregatach limfoidalnych. U niektórych pacjentów obserwuje się zmniejszoną odpowiedź na erytropoetynę.
W reumatoidalnym zapaleniu stawów prawdziwa niedokrwistość z niedoboru żelaza może występować w od 50 do 75 procent przypadków z przewlekłą aktywną chorobą. Niedobór żelaza jest zwykle spowodowany przewlekłą utratą krwi z przewodu pokarmowego, głównie z powodu zapalenia żołądka wywołanego niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).
Ta utrata krwi jest zwykle niewielka i nie wykrywana klinicznie. Ale testy kału dla krwi utajonej są pozytywne. Inne przyczyny, takie jak wrzód trawienny lub niedobór diety mogą współistnieć. Ilekroć poziom hemoglobiny jest poniżej 9, 5 g / dl, należy szukać przyczyny innej niż niedokrwistość chorób przewlekłych. Jeśli niedokrwistość jest nieproporcjonalna do klinicznej aktywności choroby, prawdopodobna jest inna przyczyna. Niedobór witaminy B-12 może być związany z reumatoidalnym zapaleniem stawów spowodowanym związaną z nią niedokrwistością złośliwą. Doprowadzi to do niedokrwistości megaloblastycznej.
W toczniu rumieniowatym układowym (SLE) anemia jest najczęstszą cechą hematologiczną, występującą w nawet 50 procentach przypadków. Przyczyną jest niedokrwistość chorób przewlekłych, spowodowana podobną patogenezą jak w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Zwykle jest normocytochemiczny i normochromiczny. Niedokrwistość hemolityczna autoimmunologiczna jest jedną z głównych manifestacji SLE i może być cechą prezentującą. Około 15 procent przypadków SLE wywoła niedokrwistość hemolityczną w pewnym czasie lub w innym z cechami retikulocytozy, dodatnim testem Coombsa, hiperbihubinemią i splenomegalią.
Pozytywny test Coombsa bez dowodów hemolizy może być obecny w kolejnych 15 procentach przypadków. Możliwości leczenia niedokrwistości hemolitycznej obejmują kortykosteroidy, leki immunosupresyjne lub splenektomię. W ciężkich przypadkach pomocna może być plazmafereza lub dożylna immunoglobulina. W reumatoidalnym zapaleniu stawów niedokrwistość hemolityczna występuje znacznie rzadziej niż w SLE. Patogeneza jest podobna.
Czysta aplazja komórek czerwonych jest rzadkim powikłaniem lub objawem choroby reumatologicznej i została opisana w reumatoidalnym zapaleniu stawów i SLE. Przyczyną jest supresja autoimmunologiczna prekursorów erytroidalnych, spowodowana chorobą lub wtórna do leków podawanych w celu leczenia choroby. Niedokrwistość charakteryzuje się retikulocytopenią, a szpik kostny ujawnia brak erytroidalnych prekursorów z prawidłową komórkowością szpiku kostnego. Leczenie polega na lekach immunosupresyjnych.
Nieprawidłowości w przebiegu leukocytów:
Leukopenię obserwuje się w większości chorób reumatologicznych. W SLE liczba leukocytów mniejsza niż 4500 / mm3 jest często obserwowana z powodu kompleksów immunologicznych, agregacji za pośrednictwem dopełniacza lub hipersplenizmu. Leukopenia w SLE jest głównie z powodu limfopenii, ale nie wymaga żadnego leczenia. W reumatoidalnym zapaleniu stawów neutropenia może być postrzegana jako część zespołu Felty'ego. Zespół ten charakteryzuje się występowaniem splenomegalii, neutropenii i sporadycznie może występować niedokrwistość i małopłytkowość.
Na ogół obserwuje się go w przewlekłym reumatoidalnym zapaleniu stawów z podwyższonym czyn- nikiem reumatoidalnym i chorobą ogólnoustrojową. Zwykle liczba neutrofilów jest mniejsza niż 1500 / cm3 i większa niż 500 / mm3. Infekcje są częstsze u tych pacjentów z powodu wadliwej funkcji neutrofilów i niskiej liczby neutrofilów.
W twardzinie układowej można zobaczyć leukopenię. Częściej w reumatoidalnym zapaleniu stawów obserwuje się leukocytozę. Leukocytozę można również zaobserwować w zaostrzeniu aktywności reumatoidalnego zapalenia stawów lub z powodu suplementacji infekcji bakteryjnej.
W SLE leukocytoza występuje rzadko, chyba że istnieje infekcja. Kortykosteroidoterapia może również powodować leukocytozę. Eozynofilia może występować w reumatoidalnym zapaleniu stawów i często koreluje z obecnością zapalenia naczyń, guzków podskórnych i zapalenia opłucnej.
Nieprawidłowości płytek:
Małopłytkowość może wystąpić w licznych zaburzeniach tkanki łącznej (reumatologicznych). W SLE małopłytkowość, która jest łagodna i bezobjawowa, występuje w 25 do 50 procent przypadków w pewnym czasie lub w innym. W około 5 procentach przypadków liczba płytek krwi spada poniżej 50 000 / m3, a objawy krwawienia mogą pojawić się w postaci plamicy i krwawienia z błon śluzowych.
Szpik kostny pokazuje normalne lub zwiększone megakariocyty, co sugeruje niszczenie płytek za pośrednictwem układu immunologicznego. Czasami jedynym objawem SLE może być trombocytopenia, przypominająca idiopatyczną autoimmunologiczną plamicę małopłytkową.
Może to poprzedzać rozwój SLE o miesiące, a nawet lata. Jeśli u takiego pacjenta obserwuje się dodatni wynik testu przeciwciał przeciwjądrowych, należy wykluczyć SLE. Leczenie objawowej trombocytopenii polega na krótkotrwałym podawaniu kortykosteroidów lub dożylnej immunoglobuliny, a także w opornych przypadkach na splenektomię i / lub leki cytotoksyczne.
W niektórych przypadkach niedokrwistość hemolityczna autoimmunologiczna rozwija się jednocześnie z ITP, prowadząc do zespołu zwanego zespołem Evana. Większość tych przypadków ma ukryty SLE. Małopłytkowość z udziałem immunoglobuliny jest również obserwowana czasami w połączeniu z mieszaną chorobą tkanki łącznej, zapaleniem skórno-mięśniowym i twardziną układową. W reumatoidalnym zapaleniu stawów powszechna jest trombocytoza. Liczba płytek krwi koreluje z aktywnością choroby. U pacjentów z objawami pozastawowymi obserwowano skrajną trombocytozę, zwłaszcza w przypadku zajętości płuc i zapalenia naczyń.
Lupus Anticoagulant and Phospholipid Syndrome:
U niektórych pacjentów z SLE występuje nieprawidłowość w reakcji koagulacji zależnej od fosfoidów, która zapobiega przekształcaniu protrombiny w trombinę. Ta aktywność hamująca była znana jako "antykoagulant toczniowy", jest immunoglobuliną, która działa przeciwko anionowym fosfolipidom. Anticoagulant tocznia został po raz pierwszy odnotowany u pacjenta z SLE, w którym dodanie osocza pacjenta do normalnej krwi przedłużyło czas krzepnięcia krwi, ale nie czas trombiny. Obecnie wiadomo, że antykoagulant toczniowy jest rodziną przeciwciał antyfosfolipidowych.
Pacjenci ci nie są narażeni na zwiększone ryzyko krwawienia, o ile nie mają innej nieprawidłowości hematologicznej. Obecność tych przeciwciał jest związana z zakrzepicą tętniczą i / lub żylną, nawracającą utratą płodu i trombocytopenią. Te cztery cechy są przejawem tego, co nazywa się zespołem antyfosfolipidowym.
Dokładna patogeneza nie jest znana. Postuluje się, że antykoagulant toczniowy reaguje z fosfolipidami płytek, zwiększając w ten sposób ich adhezję i zgodność. Obecność tego przeciwciała w ciąży wiąże się z dużą częstością nawracających aborcji i zgonów wewnątrzmacicznych. Uważa się, że urazy łożyskowe są odpowiedzialne.
W przypadku bezobjawowego pacjenta z obecnością antykoagulanta toczniowego, leczenie nie jest uzasadnione. Osoby z zakrzepicą żył lub tętnic wymagają leczenia. Początkowo można to zrobić przy użyciu heparyny, a następnie doustne leki przeciwzakrzepowe lub leki przeciwpłytkowe są potrzebne tak długo, jak długo przeciwciało utrzymuje się. W ciąży z historią utraty płodu stosowano kwas acetylosalicylowy, heparynę i prawdopodobnie kortykosteroidy z lepszym wynikiem.
Zmiany wywołane lekami:
Pacjenci z chorobami łącznymi często otrzymują wiele leków, które mogą prowadzić do zmian hematologicznych. Aspiryna i inne NLPZ uszkadzają funkcje płytek krwi. U tych pacjentów może wystąpić kliniczne krwawienie z powodu zaburzeń czynności płytek krwi wtórnych do przyjmowania NLPZ. Te same leki powodują również owrzodzenie żołądka.
Może wystąpić krwawienie z przewodu pokarmowego, podczas gdy subkliniczne krwawienie prowadzi do niedokrwistości z niedoboru żelaza przez dłuższy czas. Zahamowanie czynności szpiku kostnego może wystąpić przy stosowaniu leków takich jak metotreksat lub azatiopryna. Reakcje idiosynkratyczne prowadzące do niedokrwistości aplastycznej lub cytopenii pojedynczej linii mogą wystąpić po zastosowaniu leków takich jak D-penicylamina, złoto, sulfasalazyna i niektóre NLPZ.
Wniosek:
Istotne znaczenie ma znajomość zaburzeń hematologicznych obserwowanych w różnych chorobach łącznej. Typowe zmiany sugerują aktywność choroby, podczas gdy rzadsze zmiany powinny prowadzić do poszukiwania przyczyny innej niż choroba. Ponieważ wiele zmian w obrazie krwi może być mutageniczne, dobrą praktyką jest wykluczenie prostych uleczalnych defektów, takich jak niedobór pokarmu, utrata krwi lub super-infekcja.
