Problemy dotyczące zarządzania zespołem policystycznych jajników (PCOS) u kobiet

Hyper Androgenic Syndrome in Women: Problemy z zarządzaniem przez SV Madhu!

Wprowadzenie:

Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest prawdopodobnie najczęstszą endokrynopatią u kobiet i najczęstszą przyczyną zaburzeń miesiączkowania w wieku rozrodczym. Charakteryzuje się obecnością policystycznych jajników podczas badania ultrasonograficznego oraz klinicznymi i biochemicznymi objawami hiperatrogenemii.

Etiologia i patogeneza:

PCOS jest zespołem, a nie chorobą. Odzwierciedla liczne potencjalne etiologie i różne prezentacje kliniczne. Oprócz zaburzeń miesiączkowania i hiperandrogenizmu kobiety z zespołem policystycznych jajników mogą również mieć nieprawidłowości podwzgórzowo-przysadkowe, policystyczne jajniki w ultrasonografii miednicy, niepłodność, otyłość i oporność na insulinę. W niektórych przypadkach występuje typ rodzinny, co sugeruje genetyczny komponent tego zaburzenia.

Nowe osiągnięcia w zakresie genetyki molekularnej sugerują potencjalne geny kandydujące do dziedziczenia tego zespołu, jak również możliwą rolę leptyny w otyłości zespołu policystycznych jajników. Jest możliwe, że pojedynczy defekt wywołuje oporność na insulinę i hiperandrogenizm u niektórych kobiet z PCOS. Hiper-insulinemia działa nie tylko jako czynnik wyzwalający hiperandrogenię i niepłodność, ale także poprzez stymulację inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1; hiperinsulinemia może również promować aterogenezę w PCOS.

Dostępna literatura wskazuje, że insulinooporność i zwiększone wydzielanie LH są częstymi cechami PCOS i mogą być ważne w jej patogenezie. Istnieją dowody zarówno in vitro jak i in vivo, że podwyższony poziom LH i hiperinsulinemia działają synergistycznie w celu zwiększenia wzrostu jajników, wydzielania androgenu i powstawania torbieli jajnika.

Funkcje kliniczne i diagnoza:

Większość pacjentów będzie szukać porady lekarskiej z powodu:

za. Zaburzenia miesiączkowania,

b. Niepłodność lub

do. Objawy nadmiernej androgenemii (hirsutyzm, trądzik i łysienie).

Te objawy przedmiotowe i podmiotowe często wiążą się z wywiadem rodzinnym dotyczącym hiperandrogenizmu i / lub PCOS. Objawy kliniczne mogą być subtelne, a markery biochemiczne najczęściej obejmują podwyższenie poziomu wolnego testosteronu (T) i ewentualnie siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEAS).

Znaczenie diagnostyki PCOS:

Chociaż wiadomo, że PCOS wiąże się z chorobami rozrodczymi i zwiększonym ryzykiem raka endometrium, diagnoza jest szczególnie ważna, ponieważ PCOS jest obecnie uważany za zwiększający ryzyko metaboliczne i sercowo-naczyniowe. Kobiety z PCOS są narażone na zwiększone ryzyko upośledzonej tolerancji glukozy, cukrzycy typu 2 i nadciśnienia.

Uważa się, że choroba sercowo-naczyniowa jest bardziej rozpowszechniona u kobiet z PCOS i szacuje się, że takie kobiety również mają znacznie zwiększone ryzyko zawału mięśnia sercowego. Wiele nieprawidłowości lipidowych (przede wszystkim niski poziom cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości i podwyższony poziom trójglicerydów) i upośledzona fibrynoliza występują u kobiet z PCOS.

Wczesne rozpoznanie zespołu i ścisła długotrwała obserwacja oraz badania przesiewowe w kierunku cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych są uzasadnione. Istnieje możliwość terapii prewencyjnej, która powinna poprawić ryzyko rozrodcze, metaboliczne i sercowo-naczyniowe.

Kryteria diagnozy klinicznej PCOS:

za. Hiperandrogenizm z objawami skórnymi lub bez nich

b. Nieregularne miesiączki (brak owulacji lub owulacja oligonukleotydowa)

do. Brak innych zaburzeń androgenowych (przerost nadnerczy)

re. Polycystic jajniki na ultrasonografii (Nie wymagane do diagnozy, ale szeroko rozpowszechnione).

Najbardziej spójnymi cechami ultradźwięków są obecność wielu małych pęcherzyków lub rozproszonych, gęstej, echogenicznej zrębu jajnika, chociaż rozpoznanie tej ostatniej jest wysoce subiektywne.

Problemy zarządzania:

U otyłych pacjentów ostoją terapeutyczną jest zmniejszenie masy ciała. Niepłodność beznaczyniowa jest leczona za pomocą stymulacji jajeczkowania, laparoskopowej elektrokoagulacji lub IVF, natomiast pacjenci z zaburzeniami miesiączkowania bez chęci poczęcia powinni być leczeni cykliczną radioterapią lub doustnymi środkami antykoncepcyjnymi w celu zmniejszenia zwiększonego zagrożenia życia przez całe życie raka endometrium. Dodatkowo hirsutyzm można leczyć za pomocą depilacji lub terapii antyandrogenowej. Insulinooporność może wymagać stosowania metforminy lub innych substancji uwrażliwiających na insulinę, takich jak troglitazon.

Metaboliczne i endokrynologiczne efekty różnych metod terapeutycznych u kobiet z PCOD:

Utrata masy ciała spowodowana dietą:

Poprawa wrażliwości na insulinę

Zmniejszenie stężenia insuliny w osoczu i stężenia androgenów

Poprawa profilu ryzyka aterogennego

Przywrócenie owulacji i płodności

Leki poprawiające wrażliwość na insulinę:

Metformina powoduje poprawę wrażliwości na insulinę, środowisko endokrynologiczne i płodność. Jednak nie ma dodatkowego efektu niezależnie od utraty wagi. Troglitazon powoduje poprawę zaburzeń metabolicznych i rozrodczych.

Ginekologiczne zabiegi hormonalne:

Agoniści hormonu uwalniającego gonadotropinę nie mają wpływu na stężenia insuliny w osoczu i mają niespójny wpływ na wrażliwość na insulinę. Doustne środki antykoncepcyjne mogą prowadzić do dalszego pogorszenia wrażliwości na insulinę.

Kontrola wagi:

Otyłość może być ważnym czynnikiem patogenetycznym związanym z rozwojem hiperandrogenizmu u kobiet z zespołem policystycznych jajników (PCOS). Wśród kilku innych mechanizmów hiperinsulinemia odgrywa fundamentalną rolę, ze względu na jej funkcję gonadotropową, co wykazano zarówno in vitro, jak i in vivo.

Dlatego można się spodziewać, że utrata masy ciała będzie miała kilka korzystnych skutków dla klinicznych, endokrynologicznych i metabolicznych cech otyłych kobiet prezentujących oba PCOS. W szczególności wydaje się, że utrata masy ciała wiąże się ze znaczącą poprawą w nieprawidłowościach menstruacyjnych, owulacją i wskaźnikiem płodności oraz z redukcją hiperandrogenizmu, hiperinsulinemii i zmienionej pulsacyjnej sekrecji gonadotropinowej.

Główna rola polepszonych stężeń insuliny i insulinooporności jest podkreślana przez fakt, że podobne efekty można osiągnąć zarówno przez krótko- jak i długoterminowe podawanie metforminy, leku obniżającego insulinę, który poprawia działanie insuliny obwodowej w insulinie bez cukrzycy. Stany odporne.

Zaleca się, aby utrata masy ciała była pierwszorzędną opcją terapeutyczną u wszystkich kobiet z otyłością i PCOS. Reakcja na clomifen może być zwiększona u otyłych kobiet z PCOD poprzez zmniejszenie dawki insuliny. Sześciomiesięczny cykl leczenia metforminą może poprawić cykliczność miesiączkowania i płodność u kobiet z PCOD.

Insulinowe środki uczulające i antyandrogeny w leczeniu zespołu policystycznych jajników:

Niejednorodne pochodzenie zespołu policystycznych jajników (PCOS) wykazano w kilku badaniach. Występują nieprawidłowości w steroidogenezie i metabolizmie, ale dokładny związek między tymi dwoma cechami patologicznymi pozostaje do wyjaśnienia.

W praktyce klinicznej zaproponowano więcej niż jedno podejście terapeutyczne do leczenia tego zespołu w ciągu ostatnich kilku dekad. Ponieważ hiperandrogenizm i hiperinsulinemia przyczyniają się w różnym stopniu do fenotypu PCOS, wysiłki terapeutyczne skupiają się na środkach, które mogą leczyć lub modyfikować kliniczne objawy tych zaburzeń.

Antyandrogeny jako jedyne leczenie lub w połączeniu z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi są uważane za leczenie z wyboru w przypadku hiperandrogenemii, ale nie ma zgody co do ich skuteczności w następstwach metabolicznych PCOS (insulinooporność, hiperinsulinemia, dyslipidemia).

Ponadto poprawa wrażliwości na insulinę przez czynniki uwrażliwiające na insulinę może mieć wartość terapeutyczną bezpośrednio i / lub pośrednio w leczeniu klinicznych objawów hiper-insulinemii i hiperandrogenemii.

Metformina:

za. Kilka badań potwierdziło, że metformina może prowadzić do poprawy insulinooporności i hiperandrogenizmu jajników.

b. Wznowienie prawidłowej miesiączki występuje u 91% wcześniej amenominowych kobiet z PCOD

do. Zmniejsza hiperinsulinemię, insulinooporność, hiperandrogenaemię i skurczowe ciśnienie krwi, ułatwiając normalną miesiączkę i ciążę.

re. Zwiększona częstotliwość menstruacji lub owulacji u kobiet z PCOD podczas leczenia metforminą lub troglitazonem.

mi. Owulacyjna odpowiedź na klomifen może być zwiększona u otyłych kobiet z PCOD poprzez zmniejszenie wydzielania insuliny metforminą.

Sugeruje się, że sześciomiesięczny cykl leczenia metforminą może poprawić cykliczność miesiączkowania i płodność u kobiet z PCOD.

Troglitazone:

Ostatnie doniesienia sugerują, że insulinooporność odgrywa ważną rolę w patogenezie PCOS, a kilka leków uwrażliwiających na insulinę zostało wykorzystanych w leczeniu PCOS. Tritlitazon, jeden z tiazolidynodionów, poprawia nie tylko wrażliwość na insulinę, ale także hiperandrogenizm i funkcję owulacyjną. Troglitazon wydaje się być przydatny w leczeniu kobiet z PCOS. Konieczne są dalsze badania w celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa.

Hirsuitism:

Ponieważ hirmonetyzm spowodowany jest kombinacją zwiększonego wydzielania androgenu i zwiększonej wrażliwości skóry na androgen, leczenie obejmuje hamowanie jajników (doustne środki antykoncepcyjne OCP), octan cyproteronu, analogi GnRH) lub wydzielanie androgenów nadnercza (glukokortykoidy) lub blokowanie działania androgeny w skórze z blokerami receptora androgenowego (antyandrogeny tj. spironolakton, flutamid, octan cyproteronu) lub inhibitory 5α reduktazy (finasteryd).

U kobiet z hirpentycyzmem i niskim lub średnim normalnym poziomem testosteronu i prawidłowymi cyklami, jak widać w łagodniejszych przypadkach PCOD, najbardziej odpowiednim leczeniem byłby antyandrogen, np. Spironolakton. Finasteryd ma podobną skuteczność jak spironolakton bez dodatkowej korzyści. Liczne badania wykazały skuteczność spironolaktonu u wielu pacjentów z hirbasizmem. Należy go podać w dawce 25-100 razy dwa razy na dobę. Można zacząć od 50 mg dwa razy dziennie, co spowodowałoby znaczną poprawę w ciągu 6 miesięcy. Dawkowanie można podwoić po 6 miesiącach, jeśli nie zaobserwowano poprawy.

U kobiet ze znaczącym PCOS o podwyższonym poziomie testosteronu i cyklach nieowulacyjnych bardziej odpowiednie może być obniżenie poziomu testosteronu w surowicy za pomocą doustnych środków antykoncepcyjnych i / lub octanu cyproteronu. W rzeczywistości kombinacja octanu cyproteronu i policjantów może być najkorzystniejsza u pacjentów z ciężkim PCOS. tj. 50 mg / dzień octanu cyproteronu podawanego przez pierwsze 10 dni z OCP.

Analogi GnRh (Buserelina i leuprosilid) są kosztownymi środkami podawanymi w s / c lub donosowo są najbardziej przydatne dla pacjentów z PCOD z ciężkim hiperandrogenizmem jajnika i wysokim poziomem testosteronu, gdzie inne leki mogą nie być skuteczne.

Zwykle leki te są łączone z wymianą estrogenu / progestyny. Niedawne badanie nie wykazało żadnej różnicy w skuteczności między OCP w pojedynkę, samym GnRH lub ich kombinacją. Niezależnie od tego, jaki jest sposób leczenia, ważne jest, aby zrozumieć, że dla kobiet może upłynąć nawet 6 miesięcy, zanim zauważy się poprawę w hir- skimalizmie. Jeżeli po 6 miesiącach nie zaobserwuje się znaczącej poprawy; należy przepisać wyższą dawkę lub drugi lek.

Większość form leczenia jest skuteczna w zapobieganiu wzrostowi włosów, a nie w leczeniu ustalonego hirbasizmu. W związku z tym zabiegi kosmetyczne w postaci golenia, wyskubywania, woskowania, kremów lub elektrolizy można łączyć z leczeniem medycznym w celu szybszej poprawy i uzyskania optymalnych korzyści i należy o nich poradzić wszystkim pacjentom. Najlepszą terapią poprawiającą hirsateryzm i łysienie androgenowe u kobiet z PCOD byłyby antyandrogeny połączone z supresją jajników.

Owulacja indukcyjna:

Cytrynian Clomiphene z lub bez kombinacji z innymi środkami.

Zalecenia:

Na podstawie aktualnych danych można sformułować następujące zalecenia dotyczące opieki nad kobietami z PCOS:

za. Staranne monitorowanie masy ciała i dodatkowe doradztwo w utrzymaniu prawidłowej masy ciała

b. Agresywne leczenie otyłości

do. Coroczny przegląd wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

re. Podstawowe badanie przesiewowe otyłych pacjentów z PCOD w celu oznaczenia stężenia lipidów na czczo, przy czym wskazane jest leczenie

mi. Badanie przesiewowe pacjentów zagrożonych nietolerancją glukozy (otyłość, wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy, rogowacenie ciemne) za pomocą OGTT

fa. Występowanie bólu w klatce piersiowej u kobiet z PCOD prawdopodobnie ma większe prawdopodobieństwo związane z CAD niż u przeciętnej młodej kobiety

Zapobieganie rozwojowi zespołu policystycznych jajników u dorastających pacjentów z wczesnym początkiem hiperandrogenizmu:

Zespół policystycznych jajników ma początek dojrzewania, z nieregularnościami cyklu miesiączkowego i niepłodnością w wieku dorosłym, a także ogólnymi zagrożeniami dla zdrowia, takimi jak zwiększone ryzyko wystąpienia cukrzycy i zawału mięśnia sercowego. Tak więc zapobieganie byłoby ważne.

Ale ponieważ specyficzne czynniki etiologiczne nie są znane, nie ma też konkretnej interwencji. U osób otyłych utrata masy ciała jest bardzo ważna i ma korzystny wpływ na większość aspektów zespołu, takich jak subiektywne objawy, niepłodność, hiperinsulinemia i związane z nią aberracje metaboliczne oraz długotrwałe zagrożenie dla zdrowia.

Potrzebne są dobrze kontrolowane, długotrwałe badania kontrolne dotyczące roli hiperandrogenizmu przed okresem dojrzewania, hiperinsulinemii, gonadotropin i aspektów morfologicznych jajników w rozwoju PCOS oraz możliwości zapobiegania.