Molekularne podejścia do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów (RA)

Molekularne podejścia do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów przez Ashok Kumar!

Przeczytaj ten artykuł, aby zapoznać się z molekularnymi podejściami do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS).

Wprowadzenie:

Większość obecnych metod leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów (RA) opiera się na obserwacjach empirycznych, z niewielkim zrozumieniem ich mechanizmów działania. RA tradycyjnie leczono lekami przeciwzapalnymi (steroidowymi i niesteroidowymi) i modyfikującymi chorobę lekami przeciwreumatycznymi (DMARD). Podczas gdy te pierwsze tylko hamują stany zapalne, te ostatnie działają na bliższym etapie, kontrolując w ten sposób bardziej fundamentalny punkt w patogenezie. Środki przeciwzapalne nie są w stanie zapobiec erozji kości; jednak DMARDs zwalniają tam, jeśli nie przeszkadzać im w ogóle.

Ze względu na spowolnienie działania DMARD, leki przeciwzapalne są przepisywane w celu natychmiastowego złagodzenia objawów. Ponieważ remisje (częściowe lub całkowite) nie trwają po zaprzestaniu przyjmowania leków, leki muszą być kontynuowane przez całe lata, co naraża pacjentów na ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych w perspektywie długoterminowej. Chociaż etiologia RA nie jest obecnie znana, proces chorobotwórczy został w pewnym stopniu zrozumiany. Może być możliwe zatrzymanie trwającego destrukcyjnego procesu przez spowodowanie blokady na kluczowym etapie.

Wraz z postępem w dziedzinie medycyny molekularnej perspektywy skutecznego stosowania metod molekularnych w leczeniu RZS stały się realne. Doprowadziło to do nowego wymiaru leczenia tej okaleczającej choroby, która trwa przez dłuższy czas w ciągu długich lat.

Dość często osiąga się etap, kiedy pacjent zaczyna tracić nadzieję, ponieważ lekarz wyczerpał już swoje terapeutyczne uzbrojenie, a choroba nie wykazuje żadnych objawów nawrotu. Właśnie w tym kontekście znaczenie mają podejścia molekularne. Jest to całkowicie nowy sposób oferowania wielu opcji.

W rzeczywistości, każda nowa terapia modyfikująca / kontrolująca chorobę RA jest mile widziana, ponieważ wszystkie DMARD dostępne do tej pory wykazały ograniczony czas trwania skuteczności. Poniższy przegląd podsumowuje postępy poczynione w tej dziedzinie.

Podejścia molekularne:

Zasadniczo, czterema celami terapeutycznymi są komórki, cytokiny, cząsteczki adhezyjne i przypuszczalne antygeny.

Cele komórkowe:

Znaczne dowody przemawiają za poglądem, że limfocyty T, aw szczególności CD4 + ve, odgrywają główną rolę w patogenezie RA. W związku z tym jako użyteczne podejścia terapeutyczne zastosowano drenaż w kanale piersiowym, całkowite naświetlanie limfoidalne i cyklosporynę. Różne czynniki biologiczne skierowane przeciw komórkom T zostały wypróbowane w RA. Przeciwciało monoklonalne anty-CD4 (cM-T412) powodowało przedłużone zubożenie komórek CD4 u pacjentów z RZS. Jednak badania kliniczne nie wykazały żadnej korzyści klinicznej dla cM-T412 w porównaniu z placebo.

Antygen Campath (CD52) jest obecny na wszystkich limfocytach i niektórych monocytach. Funkcja antygenu CD52 jest nieznana. Humanizowane mysie anty-CD52 zastosowano w niekontrolowanym badaniu klinicznym na pacjentach z RZS. Pomimo przedłużonego wyczerpania komórek CD4 nie zaobserwowano znaczących korzyści. Podobnie, koniugat przeciwciała anty-CD7 i anty-CD5-rycyny wytwarzał tylko limfopenię, ale nie przynosi korzyści klinicznych.

W świetle powyższych rozczarowujących wyników rozważono bardziej szczegółowe strategie (ukierunkowane na aktywowane limfocyty T). Aktywowane komórki T wyrażają receptor IL-2 (CD25), który nie ulega ekspresji na spoczynkowych limfocytach T. Małe próby kliniczne na pacjentach z RZS, stosujących anty-CD25 wykazały niewielkie korzyści kliniczne, ale nie przeprowadzono żadnych kontrolowanych badań.

Genetycznie zmodyfikowane białko fuzyjne Toxin-IL-2 ("DAB-486 IL-2") zostało użyte w badaniu klinicznym kontrolowanym placebo na pacjentach z RZS i wykazano niewielką korzyść kliniczną. Do działań niepożądanych należały nudności, gorączka i podwyższona aktywność aminotransferaz.

Jeszcze bardziej specyficzne podejścia obejmują szczepienie z zastosowaniem autoreaktywnych peptydów T / peptydów TCR. Jest to skuteczna strategia w modelach zwierzęcych, ale badania kliniczne są nadal skąpe i nie są rozstrzygające. Przeprowadzono podwójnie ślepe, kontrolowane placebo, wieloośrodkowe badanie kliniczne fazy II, stosując szczepionkę terapeutyczną IR501, która składa się z kombinacji 3 peptydów pochodzących z TCR ​​(Vbeta3, Vbetal4 i Vbetal 17) w IFA.

W sumie 99 pacjentów z aktywnym RA otrzymywało albo 90 μg (n = 31), albo 300 μg (n = 35) IR501 lub sam IFA (n = 33) jako kontrolę. Badany lek i placebo podawano jako pojedynczą iniekcję domięśniową (1 ml) w tygodniach 0, 4, 8 i 20. Leczenie IR501 było bezpieczne i dobrze tolerowane.

Wszyscy pacjenci, którzy się zapisali, grupa dawkowania 90 μg wykazała statystycznie istotną poprawę w porównaniu z pacjentami kontrolnymi w 20-tygodniowym punkcie czasowym po trzecim wstrzyknięciu. Tendencje do poprawy wykazano zarówno w grupach dawek 90 μg, jak i 300 μg w 24. tygodniu po czwartym wstrzyknięciu. Inne podejście ukierunkowane na komórki prezentujące antygen związane z chorobą zostało z powodzeniem zastosowane u zwierząt doświadczalnych. Wyniki badań klinicznych są wyczekiwane.

Cele cytokin:

Paradygmat Th1 / Th2:

Wiadomo obecnie, że RA jest chorobą o "przewadze Th1". Innymi słowy, cytokiny prozapalne wydzielane przez komórki pomocnicze T typu 1 przeważają w swojej patogenezie. Te cytokiny obejmują TNF-α, IL-1β, interferon-y i IL-12. Wykazano, że te same cytokiny odgrywają aktywną rolę w ostrym odrzucaniu aloprzeszczepu i reaktywnym zapaleniu stawów. Z drugiej strony, cytokiny Th2 (IL-4, IL-5, IL-9, IL-10 i IL-13) mają tendencję do dominacji w TRU, twardzinie skóry i przewlekłej GVHD. Cytokiny Th1 i Th2 są funkcjonalnie antagonistyczne względem siebie (13).

Logiczne jest zatem, że leczenie RA powinno mieć na celu specyficzne antagonizowanie cytokin Th1 lub zwiększanie cytokin Th2. Chociaż to podejście może wydawać się obecnie nieco futurystyczne, dostępne są już dowody na skuteczność terapii opartych na tym paradygmacie.

Regulacja w dół Th1 jako praktyczne podejście:

Makrofagi maziówkowe wydzielają IL-1β i TNFα, główne cytokiny prozapalne zaangażowane w patogenezę RA. Te cytokiny stymulują proliferację maziową i syntezę kolagenazy. Prowadzi to do degradacji chrząstki, resorpcji kości i hamowania syntezy proteoglikanów. Występuje zwiększona ekspresja komórkowych cząsteczek adhezyjnych, powodująca amplifikację procesu zapalnego. Sekrecja TNF-α stymuluje uwalnianie metabolitów IL-1β, IL-6 i kwasu arachidonowego.

Wykazano, że poziomy IL-1β i jego mRNA są znacząco zwiększone w błonie maziowej i płynie maziowym u pacjentów z RZS. Makrofagi na połączeniu węzłów chrząstki uwalniają zwiększone ilości IL-1β.

Aby obniżyć regulację lub zahamować funkcje efektorowe tych cytokin in vivo, zastosowano cztery ogólne podejścia:

Rozpuszczalne receptory:

Rozpuszczalne receptory są zdolne do wiązania wolnych, krążących cytokin i tym samym zapobiegają ich wiązaniu z receptorami powierzchni komórki. Chociaż brakuje im domen transbłonowych i wewnątrz cytoplazmatycznych, ich powinowactwo wiązania jest porównywalne z powinowactwem do receptorów związanych z błoną. Jednak te cząsteczki muszą pozostawać w krążeniu przez długi czas, aby były skuteczne. Aby osiągnąć ten cel, jednym ze sposobów jest połączenie cząsteczki receptorowej z częścią Fc ludzkiej IgG.

Przeciwciała:

Inne podejście polega na stosowaniu przeciwciał anty-cytokinowych. Powinowactwo tych przeciwciał do docelowej cytokiny powinno być większe niż powinowactwa do receptorów na powierzchni komórki.

Antagoniści receptorów powierzchniowych:

Są to biologicznie nieaktywne białka wytwarzane za pomocą technologii rekombinacji, które współzawodniczą z cytokiną o wiązanie z receptorem błonowym na powierzchni komórki. Duże dawki są wymagane, ponieważ podejście to okazało się dość nieskuteczne.

Regulacja w górę cytokin hamujących:

Ponieważ produkty komórek Th2 negatywnie regulują funkcje Th1, można je z powodzeniem zastosować do leczenia RA. Zatem zarówno IL-4, jak i IL-10 tłumią odpowiedzi Th1. IL-10 może również zwiększać ekspresję antagonisty receptora IL-1 (IL-1ra).

Wyniki badań klinicznych:

Blokery TNF-α:

Etanercept:

Etanercept (Enbrel) jest rozpuszczalnym receptorem TNF-a II (p75) genetycznie połączonym z częścią Fc ludzkiej IgG, która wiąże TNF-alfa i ma dłuższy okres półtrwania niż natywny rozpuszczalny receptor. Został on zatwierdzony przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) w leczeniu umiarkowanego do ciężkiego RZS nieodpowiednio reagującego na co najmniej jeden DMARD.

Skuteczność Etanercept:

Poniższe badania potwierdziły skuteczność etanerceptu w RA:

1. W wieloośrodkowym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu etanercept (0, 25, 2 lub 16 mg / m2) podawano podskórnie dwa razy w tygodniu przez trzy miesiące. Grupa pacjentów, którzy otrzymali 16 mg / m 2, wykazywała wskaźnik odpowiedzi ACR-20 (American College of Rheumatology 20 procent) wynoszący 75 procent w porównaniu z 14 procentami w przypadku placebo, p <0, 001). Jednak korzyści zniknęły szybko po przerwaniu leczenia. .

2. W innym wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu, 234 pacjentów z aktywnym RZS, którzy mieli niewystarczającą odpowiedź na DMARDs, byli losowo przydzielani do iniekcji podskórnych dwa razy w tygodniu etanerceptu, 10 lub 25 mg lub placebo.

Po sześciu miesiącach, stosując kryteria ACR-20, etanercept znacząco zmniejszył aktywność choroby w grupie leczonej dawką 25 mg (59% w porównaniu do 11% w przypadku placebo, P <0, 001). Odpowiednie liczby dla odpowiedzi ACR-50 wynosiły 40 procent. versus 5 procent dla placebo (P <0, 001).

3. Przeprowadzono kolejną próbę, aby sprawdzić, czy dodanie terapii etanerceptem przyniesie dodatkowe korzyści pacjentom, którzy jedynie częściowo zareagowali na leczenie metotreksatem. Osiemdziesięciu dziewięciu pacjentów zostało losowo przydzielonych do grupy otrzymującej etanercept w dawce 25 mg lub placebo podskórnie dwa razy w tygodniu, kontynuując leczenie metotreksatem.

Po 24 tygodniach pacjenci otrzymujący etanercept plus metotreksat mieli znacznie lepsze wyniki, zgodnie ze wszystkimi pomiarami aktywności choroby w porównaniu do tych otrzymujących placebo + metotreksat. Reakcję ACR-20 uzyskano o 71% w porównaniu do 27% w przypadku placebo, natomiast odpowiedź ACR-50 została osiągnięta o 39% w porównaniu do 3% w przypadku placebo.

Najczęstszym działaniem niepożądanym etanerceptu jest łagodna lub umiarkowana reakcja w miejscu wstrzyknięcia. Jest to widoczne u 37 procent pacjentów, na ogół w pierwszym miesiącu leczenia. Praktycznym rozwiązaniem jest obracanie miejsca wstrzyknięcia.

Występuje około 3 procent przypadków poważnych zakażeń i 15 procent przypadków rozwoju przeciwciał anty ds DNA. Aż sześć zgonów zostało przypisanych poważnym zakażeniom wynikającym z zastosowania etanerceptu u 25 000 pacjentów.

Nie odnotowano przypadków SLE ani zaburzeń limfoproliferacyjnych. Dokładne miejsce tego środka w leczeniu RA nadal jest badane. Etanercept jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży i karmiących piersią. Należy go również unikać w przypadku aktywnej infekcji. Lenercept, białko fuzyjne, które jest ukierunkowane na rozpuszczalny receptor p55 TNF, zostało również przebadane u pacjentów z RZS, ale nie udało się uzyskać żadnej istotnej klinicznie poprawy.

Infliksymab:

Wykazano, że to chimeryczne (ludzkie / mysie) przeciwciało monoklonalne IgG1 (mAb) przeciwko TNFα (cA2 lub infliksymab) jest skuteczne w 2 różnych badaniach. Jednak niedawne, duże badanie wykazało, że ten czynnik jest naprawdę skuteczny i uzyskał zgodę amerykańskiej FDA na jego kliniczne zastosowanie w RA.

W tym badaniu 428 pacjentów leczonych metotreksatem zostało przydzielonych losowo do jednej z pięciu grup: infliksymab w dawce 3 mg / kg podawanej co miesiąc lub co drugi miesiąc, infliksymab w dawce 10 mg / kg podawany co miesiąc lub co drugi miesiąc lub placebo . Wszystkim pacjentom otrzymującym aktywną terapię podawano infliksymab w zero, dwa i sześć tygodni.

Po 30 tygodniach zaobserwowano minimalną odpowiedź ACR 20 w 50, 60 i 20 procentach, odpowiednio, niskiej dawki, dużej dawki i grup placebo; Odpowiedzi ACR 50 obserwowano odpowiednio w 25 do 30 i 5 procentach grup leczonych infliksymabem i placebo. Nie było statystycznej różnicy między wysoką i niską dawką, a co miesiąc i co drugi miesiąc.

Niekorzystne skutki:

W porównaniu do grupy placebo + metotreksat w powyższym badaniu, w grupie otrzymującej metotreksat infliksymab + wystąpiły więcej działań niepożądanych, takich jak bóle głowy, biegunka, wysypka, zapalenie gardła, zapalenie błony śluzowej nosa, kaszel, zakażenie górnych dróg oddechowych i dróg moczowych (32% w porównaniu do 21%).

U dwóch pacjentów wystąpiły ciężkie zakażenia 9 i 15 tygodni po otrzymaniu leczenia mAb. Przeciwciała przeciw dwuniciowemu DNA wystąpiły u 7 pacjentów (8%); u jednego pacjenta wystąpiły kliniczne objawy tocznia rumieniowatego układowego.

W sumie po leczeniu tym czynnikiem opisano trzy przypadki SLE i sześć przypadków zaburzeń limfoproliferacyjnych u pacjentów z chorobą Crohna i RZS. W odniesieniu do występowania chłoniaków nie można wykluczyć udziału innych czynników, takich jak czynniki cytotoksyczne, choroba podstawowa itp.

Ponieważ organizm rozpoznaje mysią część cząsteczki chimerycznej jako obcą, montuje się odpowiedź immunologiczną. Ta ludzka odpowiedź anty-chimerycznego przeciwciała cząsteczkowego (HACA) jest wykrywana u 40% pacjentów, gdy infliksymab jest stosowany w monoterapii. Nie wiadomo, czy obniża to skuteczność kliniczną.

W celu zmniejszenia odpowiedzi HACA i prawdopodobnie przedłużenia czasu trwania korzyści klinicznej, infliksymab podawano w dawkach 1, 3 i 10 mg / kg w skojarzeniu z metotreksatem o małej dawce (7, 5 mg / tydzień) (MTX). Chociaż wydaje się, że podawanie MTX ma niewielki wpływ na szczytową odpowiedź kliniczną, w większości przypadków wydłuża czas trwania odpowiedzi.

Rozwój odpowiedzi HACA był odwrotnie proporcjonalny do podawanej dawki: 53 procent pacjentów otrzymujących przeciwciała wytworzone w dawce 1 mg / kg, w porównaniu z 21 procentami pacjentów otrzymujących 3 mg / kg i 7 procent pacjentów otrzymujących 10 mg / kg. Współistniejący metotreksat zmniejszał odpowiedzi odpowiednio do 15, 7 i 0 procent w tych trzech grupach leczenia.

D2E7:

Jest to w pełni ludzkie rekombinowane przeciwciało monoklonalne IgG1 anty-TNFα.

Poniżej przedstawiono wyniki badań klinicznych:

W czterotygodniowym, podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu; pojedyncze dożylne wlewy o wadze od 0, 5 do 10 mg / kg podawano 120 pacjentom z opornym na leczenie RA. Stosując wskaźnik aktywności choroby (DAS) poprawę osiągnięto u 78 procent pacjentów otrzymujących 10 mg / kg D2E7 w porównaniu z 19 procentami pacjentów otrzymujących wlewy placebo. Leczenie było ogólnie dobrze tolerowane.

Otwarte badania powtarzalnych wlewów dożylnych w odstępach około 2, 5 tygodnia wykazały utrzymanie skuteczności. Przeprowadzono również podwójnie ślepą próbę kontrolowanego placebo, randomizowanego badania cotygodniowego podskórnego podawania D2E7 (0, 5 mg / kg) u 24 pacjentów z RZS. Stosując kryteria ACR-20 zaobserwowano 67% odpowiedzi w 12 tygodniu w grupie leczonej aktywnie w porównaniu z odpowiedzią placebo 18% po 3 tygodniach.

Antagonista receptora interleukiny-1:

Efekty agonistyczne IL-1 są częściowo regulowane przez naturalnie występującego antagonistę receptora IL-1 (IL-1ra). Wiąże się on z receptorem IL-1 na powierzchni komórki z dużym powinowactwem, ale nie ma aktywności aktywacji receptora. IL-1ra jest uwalniana głównie przez monocyty i makrofagi tkankowe. Interleukina 1-ra hamuje wytwarzanie prostaglandyn przez komórki maziowe i chondrocyty oraz produkcję metaloproteinaz macierzy przez aktywowane komórki maziowe i chondrocyty stawowe.

Skuteczność IL-1ra w RA badano w prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby, z 24-tygodniowym, wieloośrodkowym, kontrolowanym placebo, 472 pacjentami z aktywnym RZS. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej jedną z czterech terapii: IL-1ra w dawce 30, 75 lub 150 mg / dobę (podawana samoistnie podskórnie) lub placebo.

Stosując kryteria ACR-20, odnotowano znaczną poprawę w grupie otrzymującej dużą dawkę (43 wobec 27 procent dla placebo). Po 24 tygodniach nastąpiło znaczące spowolnienie progresji radiologicznej z aktywnym leczeniem, jak określono za pomocą seryjnych ocen Larsena.

Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi były przemijające reakcje w miejscu wstrzyknięcia, co powodowało pięcioprocentowy odsetek wycofania leku w grupie otrzymującej dużą dawkę. Poważne zakażenia rozwinęło się u pięciu pacjentów w grupie otrzymującej dużą dawkę w porównaniu do jednej osoby otrzymującej placebo.

W mysim modelu zapalenia stawów indukowanego kolagenem, początek choroby został zniesiony przez transfekcję fibroblastów błony maziowej kolana genem IL-1 ra. Terapia genowa przy użyciu retrowirusowych konstruktów kodujących ludzką IL-1 ra jest w toku u pacjentów z RZS.

Jednym z takich podejść jest usunięcie błony maziowej ze stawu pacjenta oczekującego na całkowitą wymianę stawu, transfekcję jej genem IL-1ra i ponowne jej wprowadzenie w momencie wymiany stawu. U trzech pacjentów procedura była dobrze tolerowana i udokumentowano ekspresję transgenu. Obecnie trwają dalsze badania.

Antagoniści IL-6:

Zwiększone poziomy mazi stawowej korelują z aktywnością choroby w RA. Poziomy krążenia IL-6, ale nie TNFα lub IL-1β, są podwyższone u dzieci z układowym młodzieńczym RA. Mysie mAb anty-IL-6 podawano pacjentom z RZS w otwartym badaniu klinicznym fazy 1 z korzyścią kliniczną.

Zauważono, że podawanie tych przeciwciał może prowadzić do tworzenia kompleksów immunologicznych, które znacznie wydłużają okres półtrwania cytokiny. Ta obserwacja może ograniczyć stosowanie tego podejścia klinicznie.

Hamujące cytokiny:

Interleukin-4:

W kilku zwierzęcych modelach autoimmunizacji podawanie IL-4, cytokiny hamującej, złagodziło kliniczną chorobę. W ostatnich badaniach produkcja cytokin prozapalnych (TNFα i IL-1β) i PGE2 przez eksplantaty maziówkowe RA była znacznie zmniejszona po transfekcji adenowirusem eksprymującym IL-4. Jednak wstępne badania na ludziach z RA nie wykazały istotnych korzyści klinicznych. Trwają dalsze badania.

Interleukin-10:

IL-10 jest endogennym inhibitorem w tkankach pacjentów z RA. Poziomy IL-10 są podwyższone w surowicy i płynach maziowych u pacjentów z ILA, a ekspresja mRNA IL-10 jest zwiększona w jednojądrzastych komórkach krwi obwodowej i komórkach płynu maziowego u pacjentów z RA.

Dodanie neutralizujących przeciwciał monoklonalnych do IL-10 w hodowlach komórek RA spowodowało zwiększenie poziomów interferonu, TNFα, IL-1b i GM-CSF. Przeprowadzono wieloośrodkowe, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie fazy I, podskórnie podawanej rekombinowanej ludzkiej IL-10 u pacjentów z RZS.

Obserwowano tendencję do poprawy, głównie z dawką 5 μg% / kg. Zdarzenia niepożądane obejmowały łagodną odwracalną małopłytkowość zależną od dawki i anemię. Planowane są dalsze badania, w tym połączenie IL-10 z MTX.

Manipulacja cytokiną i autoimmunizacja:

Stwierdzono, że manipulowanie siecią cytokinową przy użyciu podejść molekularnych wiąże się ze zjawiskami autoimmunologicznymi.

Przykłady obejmują:

1. Rozwój przeciwciał anty-DNA odnotowano u aż 15% pacjentów leczonych antagonistami TNF-α (rozpuszczalne receptory i przeciwciała monoklonalne). Jak dotąd, liczba przypadków SLE związanych z leczeniem pozostaje niewielka, a autoprzeciwciała nie utrzymują się po wycofaniu terapii.

2. Podawanie IFN-y jest związane z rozwojem przeciwciał przeciwjądrowych u pacjentów z RZS, jak również z indukcją lub zaostrzeniem układowego tocznia rumieniowatego (SLE) u osób z RZS i zaburzeniami mieloproliferacyjnymi.

3. Po leczeniu IFN-α zgłaszano zwiększoną częstość występowania zapalenia tarczycy, RA i SLE u pacjentów z chorobą nowotworową lub przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C.

Cząsteczki adhezyjne:

Cząsteczki adhezji komórkowej ulegające ekspresji na komórkach śródbłonka determinują emigrację leukocytów z przedziału wewnątrznaczyniowego z uwagi na ich zdolność do wiązania swoich ligandów obecnych na powierzchni leukocytów.

W odniesieniu do limfocytów T istnieją dowody na to, że rolę odgrywa odpowiednio interakcja między antygenem 1 (LFA-1) a międzykomórkową cząsteczką adhezyjną-1 (ICAM-1). Nie było statystycznej różnicy między wysoką i niską dawką, a co miesiąc i co drugi miesiąc.

Niekorzystne skutki:

W porównaniu do grupy placebo + metotreksat w powyższym badaniu, w grupie otrzymującej metotreksat infliksymab + wystąpiły więcej działań niepożądanych, takich jak bóle głowy, biegunka, wysypka, zapalenie gardła, zapalenie błony śluzowej nosa, kaszel, zakażenie górnych dróg oddechowych i dróg moczowych (32% w porównaniu do 21%). 33. U dwóch pacjentów wystąpiły ciężkie zakażenia 9 i 15 tygodni po otrzymaniu leczenia mAb.

Przeciwciała przeciw dwuniciowemu DNA wystąpiły u 7 pacjentów (8%); u jednego pacjenta wystąpiły kliniczne objawy tocznia rumieniowatego układowego. W sumie opisano trzy przypadki SLE i sześć przypadków zaburzeń limfoproliferacyjnych po leczeniu tym czynnikiem, u pacjentów z chorobą Crohna i RA.34-36 Ze względu na występowanie chłoniaków, udział innych czynników, takich jak czynniki cytotoksyczne, choroby podstawowej itp. nie można wykluczyć.

Ponieważ organizm rozpoznaje mysią część cząsteczki chimerycznej jako obcą, montuje się odpowiedź immunologiczną. Ta ludzka odpowiedź anty-chimerycznego przeciwciała cząsteczkowego (HACA) jest wykrywana u 40% pacjentów, gdy infliksymab jest stosowany w monoterapii.

Nie wiadomo, czy obniża to skuteczność kliniczną. W celu zmniejszenia odpowiedzi HACA i prawdopodobnie przedłużenia czasu trwania korzyści klinicznej, infliksymab był podawany w dawkach 1, 3 i 10 mg / kg w połączeniu z metotreksatem w małej dawce (7, 5 mg / tydzień) (MTX) .38 Chociaż MTX Wydaje się, że podawanie ma niewielki wpływ na szczytową odpowiedź kliniczną, w większości przypadków wydłuża czas trwania odpowiedzi.

Rozwój odpowiedzi HACA był odwrotnie proporcjonalny do podawanej dawki: 53 procent pacjentów otrzymujących przeciwciała wytworzone w dawce 1 mg / kg, w porównaniu z 21 procentami pacjentów otrzymujących 3 mg / kg i 7 procent pacjentów otrzymujących 10 mg / kg. Współistniejący metotreksat zmniejszał odpowiedzi odpowiednio do 15, 7 i 0 procent w tych trzech grupach leczenia.

D2E7:

Jest to całkowicie ludzkie rekombinowane przeciwciało anty-TNF IgG1 (przeciwciało monoklonalne).

Poniżej przedstawiono wyniki badań klinicznych:

W czterotygodniowej, podwójnie zaślepionej, kontrolowanej placebo próbie, pojedynczym dożylnym wlewem 0, 5 do 10 mg / kg podawano 120 pacjentom z opornym na leczenie RA.39. Stosując wskaźnik aktywności choroby (DAS) poprawę osiągnięto u 78 procent pacjentów otrzymujących 10 mg / kg D2E7 w porównaniu z 19 procentami pacjentów otrzymujących wlewy placebo. Leczenie było ogólnie dobrze tolerowane. Otwarte badania powtarzalnych wlewów dożylnych w odstępach około 2, 5 tygodnia wykazały utrzymanie skuteczności.

Przeprowadzono również podwójnie ślepą próbę kontrolowanego placebo, randomizowanego badania cotygodniowego podskórnego podawania D2E7 (0, 5 mg / kg) u 24 pacjentów z RZS. Stosując kryteria ACR-20 zaobserwowano 67% odpowiedzi w 12 tygodniu w grupie leczonej aktywnie w porównaniu z odpowiedzią placebo 18% po 3 tygodniach.

Antagonista receptora interleukiny-1:

Efekty agonistyczne IL-1 są częściowo regulowane przez naturalnie występującego antagonistę receptora IL-1 (IL-1ra). Wiąże się on z receptorem IL-1 na powierzchni komórki z dużym powinowactwem, ale nie ma aktywności aktywacji receptora. IL-1ra jest uwalniana głównie przez monocyty i makrofagi tkankowe. Interleukina 1-ra hamuje wytwarzanie prostaglandyn przez komórki maziowe i chondrocyty oraz produkcję metaloproteinaz macierzy przez aktywowane komórki maziowe i chondrocyty stawowe.

Skuteczność IL-1ra w RA była badana w podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo 24 tygodniowym wieloośrodkowym badaniu z 472 pacjentami z aktywnym RA. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do otrzymania jednej z czterech terapii: IL-1ra w dawce 30, 75 lub 150 mg / dobę (podawany samodzielnie podskórnie) lub placebo.

Stosując kryteria ACR-20, odnotowano znaczną poprawę w grupie otrzymującej dużą dawkę (43 wobec 27% dla placebo). Po 24 tygodniach nastąpiło znaczące spowolnienie progresji radiologicznej z aktywnym leczeniem, jak określono za pomocą seryjnych ocen Larsena. Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi były przemijające reakcje w miejscu wstrzyknięcia, co powodowało pięcioprocentowy odsetek wycofania leku w grupie otrzymującej dużą dawkę. Poważne zakażenia rozwinęło się u pięciu pacjentów w grupie otrzymującej dużą dawkę w porównaniu do jednej osoby otrzymującej placebo.

W mysim modelu zapalenia stawów indukowanego kolagenem, początek choroby został zniesiony przez transfekcję fibroblastów błony maziowej kolana genem IL-1 ra. Terapia genowa przy użyciu retrowirusowych konstruktów kodujących ludzką IL-1 ra jest w toku u pacjentów z RZS. Jednym z takich podejść jest usunięcie błony maziowej ze stawu pacjenta oczekującego na całkowitą wymianę stawu, transfekcję jej genem IL-1ra i ponowne jej wprowadzenie w momencie wymiany stawu. U trzech pacjentów procedura była dobrze tolerowana i udokumentowano ekspresję transgenu49. Obecnie trwają dalsze badania.

Antagoniści IL-6:

Zwiększone poziomy mazi stawowej korelują z aktywnością choroby w RA.50. Krążące poziomy IL-6, ale nie TNFα lub IL-1β, są podwyższone u dzieci z układowym młodzieńczym RA.51 Mysiemu mAb anty-IL-6 podawano pacjentom z RZS w otwartym badaniu fazy 1 z korzyścią kliniczną. Zauważono, że podawanie tych przeciwciał może skutkować tworzeniem się kompleksów immunologicznych, które znacząco wydłużają okres półtrwania cytokiny.53 ta obserwacja może ograniczać stosowanie tego podejścia klinicznie.

Hamujące cytokiny:

Interleukin-4:

W kilku zwierzęcych modelach autoimmunizacji podawanie IL-4, cytokiny hamującej, złagodziło kliniczną chorobę.54, 55 W niedawnym badaniu, produkcja prozapalnych cytokin (TNFα i IL-1β) i PGE2 przez RA Eksplantaty maziówkowe uległy znacznemu zmniejszeniu po transfekcji adenowirusem eksprymującym IL-4. 56 Jednak wstępne badania na ludziach z RA nie wykazały znaczących korzyści klinicznych. Trwają dalsze badania.

Interleukin-10:

IL-10 jest endogennym inhibitorem w tkankach pacjentów, u których poziomy RA.57 IL-10 są zwiększone w surowicy i płynach maziowych u pacjentów z RA, a ekspresja mRNA IL-10 jest zwiększona w komórkach jednojądrzastych krwi obwodowej i komórkach płynu maziowego Pacjenci z RA.55, 5, 59 Dodanie neutralizujących przeciwciał monoklonalnych do IL-10 w hodowlach komórek RA spowodowało zwiększenie poziomów interferonu, TNFα, IL-1b i GM-CSF.

Przeprowadzono wieloośrodkową, podwójnie ślepą próbę kontrolowaną placebo, z codzienną, podawaną podskórnie, rekombinowaną ludzką IL-10 u pacjentów z RZS. 60 Obserwowano tendencję do poprawy, głównie z dawką 5 μg / kg. Zdarzenia niepożądane obejmowały łagodną odwracalną małopłytkowość zależną od dawki i anemię. Planowane są dalsze badania, w tym połączenie IL-10 z MTX.

Manipulacja cytokiną i autoimmunizacja:

Okazało się, że manipulowanie siecią cytokinową ciała za pomocą podejść molekularnych wiąże się ze zjawiskami autoimmunologicznymi ...

Przykłady obejmują:

1. Rozwój przeciwciał anty-DNA odnotowano u aż 15% pacjentów leczonych antagonistami TNF-α (rozpuszczalne receptory i przeciwciała monoklonalne). Jak dotąd, liczba przypadków SLE związanych z leczeniem pozostaje niewielka, a autoprzeciwciała nie utrzymują się po wycofaniu terapii.

2. Podawanie IFN-y jest związane z rozwojem przeciwciał przeciwjądrowych u pacjentów z RZS, jak również z indukcją lub zaostrzeniem układowego tocznia rumieniowatego (SLE) u osób z RZS i zaburzeniami mieloproliferacyjnymi.

3. Po leczeniu IFN-a zgłaszano zwiększoną częstość występowania zapalenia tarczycy, RA i SLE u pacjentów z chorobą nowotworową lub przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C.62.

Cząsteczki adhezyjne:

Cząsteczki adhezji komórkowej ulegające ekspresji na komórkach śródbłonka determinują emigrację leukocytów z przedziału wewnątrznaczyniowego z uwagi na ich zdolność do wiązania swoich ligandów obecnych na powierzchni leukocytów. W odniesieniu do limfocytów T istnieją dowody na to, że interakcja między antygenem 1 leukocytów (LFA-1) i międzykomórkową cząsteczką adhezyjną-1 (ICAM-1) odgrywa rolę w ich transmigracji. W otwartym badaniu 32 pacjentów z RZS leczono różnymi dawkami mysiego przeciwciała monoklonalnego anty-ICAM-1.

Pięćdziesiąt procent pacjentów otrzymujących duże dawki przeciwciała wykazało poprawę. Do działań niepożądanych zaliczono gorączkę, ból głowy, nudności, wymioty i wysypki skórne. Ludzkie odpowiedzi przeciw myszom były powszechne. Ta sama grupa przeprowadziła kolejną próbę, w której wzięło udział 10 pacjentów z wczesnym lub niewydolnym RZS.

Wlew podawano przez 5 dni, po którym 7 pacjentów wykazywało umiarkowaną do wyraźnej odpowiedź w ciągu jednej minuty obserwacji. Odpowiedź utrzymywała się przez 2 miesiące w 5 i ponad 7 miesięcy u 3 pacjentów na 10. Pacjenci z wczesnym i niezręcznym RZ wydaje się odpowiadać lepiej niż ci z długotrwałym i agresywnym RA. Powtarzalny przebieg leczenia anty-ICAM-1 u 8 pacjentów z aktywnym RZS powodował działania niepożądane sugerujące tworzenie się kompleksu immunologicznego. Skuteczność kliniczna została również zmniejszona z powodu neutralizacji spowodowanej przez przeciwciała przeciwko mysiemu przeciwciału monoklonalnemu.

Domniemane antygeny (tolerancja doustna):

Ponieważ kolagen II jest uważany za jeden z domniemanych autoantygenów, kolagen kurczęcy podawano doustnie pacjentom z RZS w próbie kontrolowanej placebo, próbując indukować tolerancję na kolagen II. Zastosowano cztery różne dawki: 20/100/500/2500 mg dziennie przez 6 miesięcy. Istotna poprawa odnotowano przy minimalnej dawce i obecność przeciwciał przeciwko kolagenowi II na linii podstawowej była przewidywalna dla odpowiedzi. Co najmniej 2 inne badania doustnego kolagenu w RA nie przyniosły żadnych korzyści.

Wniosek:

Obecnie tylko metody blokujące aktywność TNF-a okazały się przydatne w leczeniu aktywnego RA. W połączeniu z metotreksatem obserwuje się dodatkowe korzyści. Infliksymab i etanercept wydają się równie skuteczne i drogie (2, 5 do 3 lakh rocznie).

Zastosowanie tych czynników biologicznych będzie obecnie ograniczone do pacjentów z RZS, którzy są częściowi lub nie odpowiadają na optymalne dawki konwencjonalnych DMARD. Niewielka liczba przypadków choroby limfoproliferacyjnej i SLE rozwinęły się po leczeniu antagonistami TNF-a. Prawdziwe znaczenie tych liczb zostanie stwierdzone dopiero po ich szerokim zastosowaniu klinicznym. Trwają badania kliniczne, aby ocenić, czy leczenie będzie w stanie znacząco opóźnić postęp radiologiczny choroby.