Racjonalne podejście do zarządzania nefropatią cukrzycową przez Sanjay Pandit

Artykuł zawiera przegląd racjonalnego podejścia do leczenia nefropatii cukrzycowej. Ostatnie badania wykazały, że początek i rozwój nefropatii cukrzycowej można w znacznym stopniu złagodzić za pomocą szeregu interwencji, jeśli zostanie on wprowadzony bardzo wcześnie w przebiegu cukrzycy i nefropatii.

Wprowadzenie:

Cukrzyca jest obecnie najczęstszą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek (ESRD) w USA i Europie. Wynika to z faktu, że pacjenci z cukrzycą żyją dłużej, a częstość występowania cukrzycy, szczególnie typu 2, wzrasta. Nefropatia cukrzycowa odpowiada za około jedną trzecią wszystkich przypadków ESRD, około 20 do 30 procent pacjentów z cukrzycą typu 1 lub 2 wykazuje objawy nefropatii, ale w cukrzycy typu 2 bardzo mała część przechodzi do ESRD.

Jednak z powodu znacznie większego rozpowszechnienia cukrzycy typu 2 tacy pacjenci stanowią ponad 50% chorych na cukrzycę obecnie poddawanych dializie. Ostatnie badania wykazały, że początek i rozwój nefropatii cukrzycowej można w znacznym stopniu złagodzić za pomocą szeregu interwencji, jeśli zostanie on wprowadzony bardzo wcześnie w przebiegu cukrzycy i nefropatii.

Historia naturalna lub nefropatii cukrzycowej:

Najwcześniejszym dowodem nefropatii jest pojawienie się nieprawidłowych poziomów (> 30 mg / dobę lub 20 mikrogramów / min) albuminy w moczu, określanej jako mikro albuminuria. Taka sytuacja nazywana jest początkową nefropatią. Bez konkretnych interwencji, 80 procent osób z cukrzycą typu 1 i utrzymującą się mikroalbuminurią ma wskaźnik wydalania albuminy (AER) w tempie 10-20 procent rocznie (w okresie 10-15 lat) do stadium jawnej nefropatii lub jawnej albuminurii (> 300 mg / 24 godz. lub 200 mg / min).

Nadciśnienie występuje również wraz z przebiegiem takiego postępu. Po przejściu jawnej nefropatii, bez interwencji, GFR spada w ciągu kilku lat ze zmienną szybkością (2 - 20 ml / min / rok). U cukrzyków typu 1 jawna nefropatia rozwija się do ESRD w 50 procentach w ciągu 10 lat, aw ponad 75 procentach w ciągu 20 lat.

Wysoki odsetek chorych na cukrzycę typu 2 ma mikroalbuminurię i jawną nefropatię w momencie rozpoznania lub zaraz po nim, ponieważ bezobjawowa cukrzyca jest obecna od wielu lat, zanim ustali się rozpoznanie kliniczne.

Ponadto, obecność albuminurii może być mniej swoista dla diabetyka typu 2. Tylko 20-40 procent takich pacjentów przechodzi do jawnej nefropatii, a 20 procent do ESRD. Gdy GFR zaczyna spadać, tempo spadku jest znowu zmienne i może nie różnić się istotnie od tych z cukrzycą typu 1.

Jednak większe ryzyko zgonu z powodu chorób towarzyszących w populacji osób starszych z cukrzycą typu 2 może uniemożliwić wielu osobom przejście na ESRD. Ponieważ leczenie choroby wieńcowej (CAD) nadal się poprawia i staje się dostępne po przystępnych cenach, więcej pacjentów z cukrzycą typu 2 może przeżyć wystarczająco długo, aby rozwinąć ESRD. Oprócz bycia najwcześniejszym objawem nefropatii, mikro albuminuria jest wskaźnikiem zachorowalności i umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 1 i typu 2.

Tak więc mikroalbuminuria jest wskazaniem do badań przesiewowych w kierunku chorób naczyniowych i agresywnych interwencji mających na celu zmniejszenie wszystkich czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (np. Obniżenie poziomu cholesterolu LDL, leczenie przeciwnadciśnieniowe, zaprzestanie palenia tytoniu, wprowadzenie ćwiczeń fizycznych itp.). Ponadto istnieją wstępne dowody sugerujące, że obniżenie poziomu cholesterolu może również zmniejszyć białkomocz.

Badania przesiewowe w kierunku albuminurii:

W diagnostyce cukrzycy typu 2 należy wykonać rutynową analizę moczu. Jeśli badanie moczu jest pozytywne dla białka, analiza ilościowa jest pomocna w opracowaniu planu leczenia. Jeśli test na białko jest ujemny, konieczne staje się badanie na mikroangiumocznicę. Mikro albuminuria rzadko występuje w cukrzycy typu 1 przed okresem dojrzewania. Dlatego badania przesiewowe u chorych na cukrzycę typu 1 powinny rozpoczynać się od okresu dojrzewania, a następnie po okresie choroby trwającym co najmniej 5 lat. Ze względu na trudności w precyzyjnym ustaleniu daty wystąpienia choroby typu 2 w przypadku braku uprzednio wykazanego badania na obecność mikroalbuminurii na jej obecność należy przeprowadzać co roku.

Ze względu na zmienność wydalania albuminy z moczem, dwie z tych próbek pobranych w okresie od 3 do 6 miesięcy powinny być nieprawidłowe przed rozważeniem, czy pacjent przekroczył jeden z tych progów diagnostycznych. Ćwiczenie w ciągu 24 godzin, infekcja, gorączka, zastoinowa niewydolność serca i znaczne nadciśnienie mogą podwyższyć wydalanie albuminy z moczem ponad wartości wyjściowe.

Badania przesiewowe pod kątem mikroalbuminurii można przeprowadzić trzema metodami:

(1) Pomiar stosunku albuminy do kreatyniny w losowej próbce punktowej

(2) Kolekcja 24-godzinna umożliwiająca równoczesny pomiar klirensu kreatyniny, oraz

(3) Kolekcja czasowa (np. 4 godziny lub noc).

Pierwsza metoda jest najbardziej przyjazna dla pacjenta i generalnie dostarcza dokładnych informacji. Pierwsza poranna zbiórka rano jest preferowana ze względu na znaną dobową zmianę wydalania albuminy. Do wykrycia mikro- albuminurii potrzebna jest specyficzna próba (tabela 1). Krótkoterminowa hiperglikemia, wysiłek fizyczny, zakażenie dróg moczowych, umiarkowane lub ciężkie nadciśnienie, niewydolność serca i ostra choroba gorączkowa mogą powodować przemijające zwiększenie wydalania albuminy z moczem.

Jeżeli testy na mikro albuminy nie są dostępne, można zastosować badanie przesiewowe za pomocą tabletek lub batonów (czułość 95% i swoistość 93%). Wszystkie pozytywne testy pasków lub tabletek odczynnikowych powinny być potwierdzone konkretnymi metodami. Istnieje również wyraźna zmienność wydalania albuminy na co dzień, więc co najmniej dwie kolekcje w okresie od 3 do 6 miesięcy powinny wykazywać podwyższone poziomy przed oznaczeniem pacjenta jako posiadającego mikro albuminurię.

Rola rocznego testu prętowego mocznika po rozpoznaniu mikroalbuminurii i terapii inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACE) oraz kontroli ciśnienia krwi jest niejasna. Większość ekspertów zaleca stały nadzór w celu oceny odpowiedzi na leczenie i progresję choroby.

Wpływ kontroli glikemicznej:

Badanie DCCT, UKPDS, The Stockholm Interventions i badanie Kumamoto pokazały ponad wszelką wątpliwość, że intensywna terapia cukrzycowa może znacznie zmniejszyć ryzyko wystąpienia mikro- albuminurii i jawnej nefropatii u pacjentów z cukrzycą. Należy przestrzegać zaleceń dotyczących kontroli glikemii u wszystkich chorych na cukrzycę (tabela 2) zgodnie z wytycznymi ADA.

Kontrola nadciśnienia tętniczego:

W cukrzycy typu 1 nadciśnienie jest powodowane przez nefropatię cukrzycową i zwykle manifestuje się wraz z mikroalbuminurią. W cukrzycy typu 2 nadciśnienie występuje zwykle w momencie rozpoznania cukrzycy u około jednej trzeciej pacjentów. Współistnienie nietolerancji glukozy, nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii, otyłości centralnej i podatności na choroby układu krążenia sugeruje, że wspólny mechanizm, taki jak insulinooporność, jest często określany jako syndrom X lub zespół oporności na insulinę.

Nadciśnienie w cukrzycy typu 2 może również wynikać z przyczyn wtórnych, takich jak choroba naczyń nerkowych. Izolowane nadciśnienie skurczowe przypisuje się utracie elastycznej podatności dużych naczyń. Ogólnie rzecz biorąc, nadciśnienie w obu typach jest związane z rozszerzoną objętością osocza, zwiększonym obwodowym oporem naczyniowym i niską aktywnością reniny.

Zarówno nadciśnienie skurczowe, jak i rozkurczowe znacznie przyspieszają rozwój nefropatii, a agresywne leczenie przeciwnadciśnieniowe znacznie zmniejsza częstość upadku GFR. Odpowiednia interwencja przeciwnadciśnieniowa może znacząco wydłużyć średnią długość życia w chorobie cukrzycowej typu 1 z obniżeniem śmiertelności z 94 do 45 procent i zmniejszyć potrzebę dializy i transplantacji z 73 do 31 procent, 16 lat po wystąpieniu jawnej nefropatii.

Zgodnie z zaleceniami ADA, celem leczenia nieciężarnych pacjentów z cukrzycą w wieku powyżej 18 lat jest obniżenie ciśnienia tętniczego do poziomu poniżej 130 mm Hg, skurczowego i 85 mm Hg z rozkurczem. W przypadku pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym pierwotnym celem leczenia jest obniżenie ciśnienia skurczowego do mniej niż 160 pacjentów ze skurczowym ciśnieniem krwi o ponad 180 i 20 mmHg dla osób z ciśnieniem skurczowym 160-179 mmHg. Po osiągnięciu tych celów wskazane jest dalsze obniżanie.

Głównym aspektem początkowego leczenia powinna być modyfikacja stylu życia (utrata masy ciała, zmniejszenie spożycia soli i alkoholu oraz regularne ćwiczenia). U pacjentów z nefropatią będącą podłożem leczenie inhibitorami ACE jest również wskazane jako część początkowej terapii (patrz poniżej). Jeśli po 4-6 tygodniach nie zostanie osiągnięte wystarczające zmniejszenie ciśnienia tętniczego, wskazane jest dodatkowe leczenie. Na ogół leki te można dodawać stopniowo, a ich indywidualne zastosowanie może zależeć od innych czynników, takich jak przeciążenie płynem i choroba naczyniowa.

Stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych:

Pozytywna odpowiedź na leczenie hipotensyjne w połączeniu z koncepcją, że często występuje progresywne pogorszenie czynności nerek, niezależnie od podstawowej etiologii, spowodowała, że ​​czynniki hemodynamiczne mogą być krytyczne w zmniejszaniu GFR. W tej hipotezie uszkodzenie kłębuszków powoduje zmiany w mikrokrążeniu, które skutkują hiper filtracją występującą w pozostałych kłębuszkach z podwyższonym ciśnieniem wewnątrz kłębuszkowym i zwiększoną wrażliwością na angiotensynę II. Pojedyncza nefronowa hiperfiltracja z nadciśnieniem wewnątrz kłębuszkowym sama w sobie jest szkodliwa.

Wiele badań wykazało, że u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 1 inhibitory ACE mogą zmniejszać albuminurię i zmniejszać stopień zaawansowania choroby nerek w większym stopniu niż jakikolwiek inny lek przeciwnadciśnieniowy, który obniża ciśnienie krwi o porównywalną ilość. Inne badania wykazały, że istnieje korzyść polegająca na zmniejszeniu progresji drobnoustrojowej albuminurii w trybie normotensyjnym z cukrzycą typu 1 i pacjentem z normotensją lub nadciśnieniem z cukrzycą typu 2.

Stosowanie inhibitorów ACE może nasilać hiperkaliemię u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek i / lub hipoaldosteronizmem hiporegonicznym. U starszych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych oraz u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek bez zwężenia tętnicy nerkowej inhibitory ACE mogą powodować gwałtowny spadek czynności nerek. Kaszel może również wystąpić jako efekt uboczny. Ta klasa środków jest przeciwwskazana w ciąży i dlatego należy zachować ostrożność u kobiet w wieku rozrodczym.

Ze względu na wysoki odsetek pacjentów, którzy przechodzą od mikroalbuminurii do jawnej nefropatii, a następnie do ESRD, zaleca się stosowanie inhibitorów ACE u wszystkich pacjentów z typem 1 z mikroalbuminurią, nawet przy normotensyjnym. Jednak ze względu na zmienną szybkość progresji od mikroalbuminurii do jawnej nefropatii i ESRD u pacjentów z cukrzycą typu 2, stosowanie inhibitorów ACE u pacjentów z cukrzycą typu 2 z prawidłowym ciśnieniem jest słabiej uzasadnione.

Jeżeli taki pacjent wykazuje progresję albuminurii lub rozwija nadciśnienie, wówczas wyraźnie wskazane są inhibitory ACE. Działanie inhibitorów ACE wydaje się być efektem klasowym, więc wybór środka może zależeć od kosztów i kwestii zgodności. Ostatnie badanie UKPDS porównywało leczenie nadciśnienia z inhibitorem ACE do tego z b-blokerami.

Obydwa leki były równie skuteczne w obniżaniu ciśnienia krwi i nie było znaczących różnic w częstości występowania mikro białkomoczu lub białkomoczu. Jednak ze względu na niskie występowanie nefropatii w badanej populacji nie jest jasne, czy były wystarczające zdarzenia do zaobserwowania ochronnego działania któregokolwiek z leków na progresję nefropatii.

Niektóre badania wykazały, że blokery kanału wapniowego z grupy benzotiazepin i fenyloalkiloamin mogą obniżać poziom albuminurii, ale dotychczasowe badania nie wykazały spadku tempa spadku GFR przy ich stosowaniu. Nowe leki blokujące receptory angiotensyny II, takie jak losartan, są badane na ludziach pod kątem działania ochronnego nerek.

Ograniczenie białka:

Badania na zwierzętach wykazały, że ograniczenie białka w diecie zmniejsza również hiperfiltrację i ciśnienie wewnątrz kłębuszkowe oraz opóźnia progresję w kilku modelach chorób nerek, w tym w kłębuszkach nerkowych. Doniesienia z badań na ludziach z nefropatią cukrzycową nie wykazały wyraźnej korzyści ograniczenia białka. W tym momencie powszechna zgoda polega na przepisaniu przyjmowania białka w przybliżeniu 0, 8 gm / kg / dzień (lub 10% dziennego spożycia kalorii) u pacjenta z jawną nefropatią. Jednakże zasugerowano, że gdy GFR zaczyna opadać, dalsze ograniczenie do 0, 6 g / kg może okazać się przydatne w spowolnieniu spadku GFR u wybranych pacjentów.

Z drugiej strony u niektórych osób może wystąpić niedobór pokarmu i może być on związany ze słabością mięśni. Plan posiłków z ograniczoną ilością białka powinien być opracowany przez dietetyka znającego wszystkie składniki dietetycznego leczenia cukrzycy.

Inne aspekty leczenia:

Inne standardowe metody leczenia postępującej choroby nerek i jej powikłań (np. Osteodystrofia) muszą być również stosowane, gdy są wskazane, takie jak ograniczenie sodu i fosforanów oraz stosowanie środków wiążących fosforany. Kiedy GFR zaczyna się znacząco zmniejszać, wskazane jest skierowanie do lekarza doświadczonego w opiece nad takimi pacjentami. Radioaktywne środki kontrastowe są szczególnie nefrotoksyczne u pacjentów z nefropatią cukrzycową, a azotemiczni pacjenci powinni być starannie nawilżeni przed otrzymaniem jakichkolwiek procedur wymagających kontrastu, których nie można uniknąć.

Wnioski:

Coroczny przegląd pod kątem mikro albuminurii umożliwi identyfikację pacjentów z nefropatią w bardzo wczesnym stadium jej przebiegu. Poprawa kontroli glikemii, agresywne leczenie hipotensyjne i stosowanie inhibitorów ACE spowolni tempo rozwoju nefropatii. Ponadto, restrykcja białkowa i inne sposoby leczenia, takie jak obniżanie poziomu fosforanów, mogą przynosić korzyści u wybranych pacjentów.