Najnowsze zalecenia dotyczące profilaktyki bakteryjnego zapalenia wsierdzia
Zapobieganie bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia: najnowsze zalecenia KK Yadava, Sandeepa Garga, Vibhora Pardarsani, Anuraga Rohtagi, SK Sharma!
Wprowadzenie:
Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IE) zazwyczaj odnosi się do infekcji bakteryjnej lub grzybiczej w sercu, rzadko przez chlamydie i rickettsia; rola wirusów jest nieznana. Zapalenie endometriozy (kolonizacja zewnątrzkomórkowego śródbłonka przez mikroorganizmy) powoduje zespół kliniczny nie do odróżnienia od IE. Zapalenie wsierdzia, choć stosunkowo rzadkie, jest chorobą zagrażającą życiu. Zwykle rozwija się u osobników z leżącymi u podłoża strukturalnymi defektami serca, u których rozwija się bakteriemia z organizmami mogącymi wywoływać zapalenie wsierdzia.
Bakteriemia może wystąpić spontanicznie, podczas codziennych rutynowych czynności, tj. Żucia i szczotkowania zębów, może komplikować infekcję ogniskową, np. UTI lub zapalenie płuc oraz podczas zabiegu chirurgicznego lub stomatologicznego i instrumentacji obejmujących powierzchnie śluzowe lub zanieczyszczone tkanki. Bakterie przenoszone przez krew mogą przylegać i kolonizować agregaty fibrynowe płytek, NBTE, które powstały w uszkodzonych lub nieprawidłowych zastawkach serca lub na śródskórnym lub śródbłonkowym w pobliżu wad anatomicznych, powodując bakteryjne zapalenie wsierdzia lub zapalenie stolca.
Nie zawsze można przewidzieć, którzy pacjenci rozwiną tę infekcję lub która procedura będzie odpowiedzialna. W rzeczywistości, nawet jeśli profilaktyka antybiotykowa jest skuteczna, tylko mniej niż 10 procent przypadków bakteryjnego zapalenia wsierdzia teoretycznie można zapobiegać profilaktycznie. Mniej niż jeden na pięć przypadków bakteryjnego zapalenia wsierdzia postępuje zgodnie z możliwymi do zidentyfikowania procedurami medycznymi, które powodują przemijającą bakteriemię. Jedynie 50-75% pacjentów z natywnym zastawkowym zapaleniem wsierdzia ma wcześniej występującą chorobę zastawkową zapalenia wsierdzia i wiele osób nie jest świadomych zmiany przed wystąpieniem zapalenia wsierdzia.
Wśród pacjentów z bakteryjnym zapaleniem wsierdzia tylko niewielka frakcja (5%) miała zarówno znaną zmianę zastawkową, jak i procedurę w ciągu 30 dni od wystąpienia bakteryjnego zapalenia wsierdzia, które uzasadniało profilaktykę. Niemniej jednak, zachorowalność i śmiertelność związana z bakteryjnym zapaleniem wsierdzia usprawiedliwiają stosowanie zalecanego schematu profilaktyki u pacjentów z wysokimi i pośrednimi uszkodzeniami serca, którzy mają podlegać procedurom indukowania bakteriemii.
Ponieważ częstość występowania zapalenia wsierdzia w następstwie większości procedur u pacjentów z chorobami serca jest niska, rozsądne podejście do profilaktyki zapalenia wsierdzia musi uwzględniać:
za. Czy profilaktyka antybiotykowa jest skuteczna?
b. Stopień, w jakim pacjenci stanowiący chorobę serca stwarzają ryzyko zapalenia wsierdzia.
do. Pozorne ryzyko bakteriemii podczas zabiegu.
re. Ryzyko rozwoju zapalenia wsierdzia po epizodzie bakteriemii.
mi. Jaki schemat antybiotyków będzie najbardziej skuteczny?
fa. Potencjalne niepożądane reakcje profilaktycznego środka przeciwdrobnoustrojowego.
sol. Korzyści kosztowe aspekty zalecanego schematu profilaktycznego.
Stany kardiologiczne:
Zmiany kardiologiczne zostały przypisane do kategorii wysokiego, umiarkowanego, niskiego i nieznacznego ryzyka w oparciu o względne ryzyko rozwoju bakteryjnego zapalenia wsierdzia.
Profilaktyka zapalenia wsierdzia Zalecane:
Kategoria wysokiego ryzyka:
za. Wszystkie protetyczne zastawki serca.
b. Poprzednie bakteryjne zapalenie wsierdzia (nawet przy braku innej choroby serca).
do. Złożona sinicowa wrodzona choroba serca (np. TOP, TPGA, komora pojedyncza).
re. Chirurgiczne układowe układowe zastawki lub przewody płucne.
Umiarkowana kategoria ryzyka:
za. Inne wrodzone wady serca (PDA, VSD, Primum ASD i dwupłatkowa zastawka aortalna).
b. Nabyta dysfunkcja zastawki (np. Reumatyczna choroba serca)
do. Kardiomiopatia przerostowa
re. Wypadanie płatka zastawki mitralnej z niedomykaniem zastawki i / lub zagęszczeniem płatków
Profilaktyka zapalenia wsierdzia Nie zalecane:
Kategoria ryzyka zaniedbywalnego (bez większego ryzyka niż w populacji ogólnej):
Odosobnione secundum ASD
Chirurgiczna naprawa ASD, VSD lub PDA (bez pozostałości powyżej 6 miesięcy)
Poprzednia tętnica wieńcowa omija chirurgię przeszczepu
Wypadanie płatka zastawki mitralnej bez niedomykalności zastawki
Fizjologiczne, funkcjonalne lub niewinne pomruki serca
Poprzednia choroba Kawasaki bez dysfunkcji zastawki
Wcześniejsza gorączka reumatyczna bez dysfunkcji zastawki
Rozruszniki serca (śródnaczyniowe i nasierdziowe) oraz wszczepione defibrylatory
Wypadanie płatka zastawki mitralnej (MV) jest szczególnym problemem z powodu jego wysokiej częstotliwości (szacowanej na 2, 5 do 5 procent populacji i do 20 procent wśród młodych kobiet) i stosunkowo niskiego ryzyka predysponującego do bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Wypadanie płatka zastawki mitralnej reprezentuje spektrum zmian zastawkowych i zachowania klinicznego. Pacjenci z MVP z jednym lub więcej skurczowym kliknięciem, ale bez szmeru lub MR w kardiografii echokardiograficznej dopplerowskiej, nie wymagają profilaktyki antybiotykowej, ponieważ ryzyko zapalenia wsierdzia nie wzrasta.
W przeciwieństwie do MVP ze szmerem lub dopplerem wykazano, że MR definiuje pacjenta z umiarkowanym ryzykiem bakteryjnego zapalenia wsierdzia i jednego, dla którego zalecana jest profilaktyka antybiotykowa. Badania wykazały, że MVP z płcią męską i wiekiem powyżej 45 lat stanowi zwiększone ryzyko rozwoju zapalenia wsierdzia.
Procedury produkcyjne Bacteremia:
Bakteriemia często występuje podczas codziennych czynności życiowych, takich jak żucie lub mycie zębów. W odniesieniu do profilaktyki zapalenia wsierdzia znaczące bakteremie są tylko powodowane przez organizmy często związane z zapaleniem wsierdzia i można je przypisać zidentyfikowanym procedurom.
Procedura i profilaktyka zapalenia wsierdzia:
Profilaktyka zapalenia wsierdzia Zalecane:
1. Procedury stomatologiczne:
za. Procedury stomatologiczne wywołujące krwawienia z dziąseł lub śluzówki, np. Ekstrakcja zębów.
b. Implant dentystyczny
do. Operacja kanałowa lub oprzyrządowanie.
re. Profesjonalne czyszczenie zębów itp.
2. Procedura dróg oddechowych:
za. Wycięcie migdałków i / lub adenoidektomia
b. Operacje chirurgiczne obejmujące błonę śluzową dróg oddechowych.
do. Bronchoskopia ze sztywnym bronchoskopem.
3. Procedury przewodu żołądkowo-jelitowego:
za. Skleroterapia żylaków przełyku
b. Dylatacja zwężenia przełyku.
do. Endoskopowa cholangiografia wsteczna z niedrożnością dróg żółciowych.
re. Operacja dróg żółciowych
mi. Operacje chirurgiczne obejmujące błonę śluzową jelit.
4. Procedury dotyczące układu moczowo-płciowego:
za. Chirurgia prostaty
b. Cystoskopia.
do. Rozszerzanie cewki moczowej.
Profilaktyka zapalenia wsierdzia Nie zalecane:
1. Procedury stomatologiczne:
za. Procedury stomatologiczne nie mogą powodować krwawienia, takie jak proste wypełnienie powyżej linii dziąseł.
b. Wstrzyknięcie miejscowego znieczulenia
do. Umieszczenie koferdamu
re. Pooperacyjne usunięcie szwów
mi. Fluorowanie
fa. Zrzucanie zębów mlecznych itp.
2. Procedury dróg oddechowych:
za. Intubacja dotchawicza
b. Bronchoskopia z elastycznym bronchoskopem, z biopsją lub bez niej
do. Wstawienie rurki udojowej
3. Procedury przewodu żołądkowo-jelitowego:
za. Echokardiografia przezprzełykowa
b. Endoskopia z biopsją żołądkowo-jelitową lub bez niej
4. Procedury dotyczące układu moczowo-płciowego:
za. Histerektomia pochwowa
b. Dostawa pochwowa
do. Cesarskie cięcie
re. Cewnikowanie cewki moczowej, macica D i C, aborcja terapeutyczna, procedury sterylizacji, wprowadzenie lub usunięcie wkładki; pod warunkiem, że nie ma infekcji narządów płciowych.
5. Inne:
za. Cewnikowanie serca, w tym angioplastyka balonowa
b. Wszczepione rozruszniki serca, wszczepione defibrylatory i stenty wieńcowe
do. Nacięcie lub biopsja chirurgicznie wyszorowanej skóry
re. Obrzezanie
Schematy profilaktyczne:
Ogólne środki ostrożności:
1. Pacjentów należy poinformować o defektach serca, potencjalnej wartości chemoprofilaktyki i znaczeniu prawidłowej rutynowej opieki stomatologicznej.
2. Pacjenci z predysponującą chorobą serca powinni mieć przy sobie kartę wskazującą na uszkodzenie serca i zalecenia dotyczące profilaktyki.
3. Należy utrzymać najwyższy poziom zdrowia jamy ustnej.
4. "Odtworzenie" jamy ustnej za pomocą antyseptycznych płukań jamy ustnej, takich jak chlorheksydyna tuż przed zabiegiem dentystycznym, może znacznie zmniejszyć intensywność późniejszej bakteriemii i ryzyko zapalenia wsierdzia.
5. Należy odradzać stosowanie doustnych urządzeń irygacyjnych.
6. W miarę możliwości należy unikać centralnych cewników wewnątrznaczyniowych.
7. Infekcje, ZUM i zapalenie gruczołu krokowego powinny być niezwłocznie leczone przed zabiegami.
8. Całkowita chirurgiczna korekcja niektórych wrodzonych zmian, które w przeciwnym razie predysponują do zapalenia wsierdzia, np. PDA, ASD, VSD, PS i TOF
Sytuacje szczególne:
1. Jeśli pacjent otrzymuje już antybiotyk zwykle stosowany w profilaktyce zapalenia wsierdzia, wybierz lek z innej klasy. Jeśli to możliwe, zabieg należy opóźnić o 9-14 dni po zakończeniu antybiotyku, aby umożliwić przywrócenie zwykłej flory. Flora odporna na penicylinę może pojawić się wśród pacjentów, którzy otrzymują ciągłą penicylinę w celu zapobiegania gorączce reumatycznej.
2. W przypadku zabiegów z udziałem zainfekowanych tkanek, profilaktyka antybiotykowa powinna być skierowana na najbardziej prawdopodobny patogen wywołujący zakażenie, np. W przypadku zapalenia tkanki łącznej lub pirogennego zapalenia stawów przeciwko Staphylococcus aureus oraz w przypadku ZUM przeciwko pałeczkom Gram-ujemnym.
3. Należy unikać wstrzyknięcia domięśniowego u pacjentów otrzymujących antykoagulant (heparyna / warfaryna)
4. Profilaktyka u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym polegającym na umieszczeniu protez, plastrów lub szwów wewnątrzsercowych jest skierowana przeciwko gronkowcom i zwykle składa się z 2 g Cefazoliny IV plus Gentamycyna w dawce 1, 5 mg / kg IV, rozpoczynającej się bezpośrednio przed operacją, z powtarzanymi dawkami 8 i 16 godzin później. .
Wankomycyna (15 mg / kg IV przez 1 godzinę, rozpoczynająca się 1 godzinę przed zabiegiem, 10 mg / kg po zakończeniu obwodnicy, a następnie 7, 5 mg / kg co 6 godzin w przypadku 3 dawek) może zastąpić gronkowca opornego na metycylinę lub gdy pacjenci są nadwrażliwość na penicyliny i cefalosporyny:
Zatem główne zmiany w tym zaktualizowanym zaleceniu wydanym przez American Heart Association obejmują:
(i) Podkreślenie, że większości przypadków zapalenia wsierdzia nie można przypisać procedurze inwazyjnej.
(ii) Choroby serca są podzielone na kategorie wysokiego, średniego i nieistotnego ryzyka w oparciu o potencjalny wynik w przypadku rozwoju zapalenia wsierdzia.
(iii) Procedury, które mogą powodować bakteriemię i dla których zalecana jest profilaktyka, są jaśniej określone.
(iv) Opracowano algorytm, aby wyraźniej określić, kiedy profilaktyka jest zalecana u pacjentów z MVP
(v) W przypadku zabiegów doustnych lub dentystycznych początkowa dawka amoksycyliny jest zmniejszona do 2 g, nie jest już zalecana dodatkowa dawka antybiotyku, erytromycyna nie jest już zalecana dla osób uczulonych na penicylinę, ale oferowana jest klindamycyna i inne alternatywy.
(vi) W procedurach żołądkowo-jelitowych lub moczowo-płciowych uproszczono schematy profilaktyczne.
