Znaczenie mikro albuminurii

Znaczenie mikro albuminurii - przez SM Lam, Naveen K Ahuja!

Wprowadzenie:

Dowody na białkomocz u pacjentów z cukrzycą pochodzą z XVIII wieku. W 1836 roku Bright postulował, że albuminuria może odzwierciedlać poważne uszkodzenie nerek właściwe dla cukrzycy. Kimmelsteil i Wilson w latach trzydziestych XX wieku opisali charakterystyczne patologiczne uszkodzenie nerek w długotrwałej cukrzycy insulinoniezależnej (NIDDM); pacjentów cierpiących na kliniczny zespół ciężkiego białkomoczu i niewydolności nerek z towarzyszącym nadciśnieniem tętniczym.

W ostatnich dziesięcioleciach kilka badań podłużnych wykazało, że mikro albuminuria silnie przewiduje rozwój nefropatii zarówno w IDDM, jak i NIDDM. Nowsze badania wskazują na jego związek z wieloma różnymi stanami klinicznymi, takimi jak miażdżyca naczyń krwionośnych, śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, dysfunkcja śródbłonka, dyslipidemia, insulinooporność i palenie papierosów itp.

Definicja:

Termin mikro albuminuria powstał w 1982 roku w Guy's Hospital w Londynie. Jest określany jako "wydalanie albuminy w moczu w zakresie 30-300 mg / dzień (20-200 mkrgramy / min). Ma on zastosowanie zarówno do pacjentów NIDDM, jak i IDDM ".

Epidemiologia:

W badaniu NIDDM w różnych grupach badano częstość występowania mikroalbuminurii. Wynosi on od 7, 6 procent w języku angielskim do 42 procent w populacji naurian. Wyższą śmiertelność i słabe wyniki obserwuje się w nefropatii cukrzycowej w populacji innych niż biała niż biała populacja z mikro albuminurią. Częstość występowania mikroalbuminurii jest również wysoka w populacji etnicznej bez cukrzycy (12 procent) w porównaniu z białymi osobami bez cukrzycy (5 procent).

Nie wykazano korelacji między mikroalbuminami a płcią, ale zaobserwowano znaczące dodatnie powiązanie między mikrolbuminami, rozkurczowym ciśnieniem krwi i spoczynkową częstością akcji serca. W IDDM częstość występowania mikroalbuminurii wynosi od 5-35% w różnych badaniach populacyjnych. Nie znaleziono współzależności pomiędzy mikroalbuminurią a wiekiem, ale istnieje przewaga mężczyzn. Częstość występowania mikroalbuminurii w nadciśnieniu tętniczym waha się w granicach 10-25%.

Patogeneza:

Błona podstawna kłębuszków jest równomiernie pokryta ładunkiem ujemnym i jest perforowana przez pory o średniej wielkości 5, 5 nm. Dlatego zarówno wielkość, jak i ładunek krążących cząsteczek, jak również siły hemodynamiczne działające na ściankę membrany kapilarnej, determinują przechodzenie białek i innych cząsteczek przez GBM.

Ponieważ cukrzyca jest stanem przewlekłej hiperglikemii; to prawdopodobnie procesy zależne od glukozy, które biorą udział w patogenezie mikro albuminurii. Przewlekłe działanie glukozy na indukcję uszkodzenia tkanki może wystąpić poprzez zaawansowane glikowane produkty końcowe (AGE), szlak poliolu i kinazę białkową Cβ-II. Wszystkie te produkty mogą prowadzić do zmniejszenia naładowanej selektywności GBM, utraty zablokowanych kłębuszkowych ujemnych ładunków, dodatkowego komórkowego sieciowania matrycowego, aktywacji cytokin, TGFβ i VEGF, prowadząc do tworzenia dodatkowej macierzy komórkowej.

Czynniki hemodynamiczne:

Badania mikroperforacji wykazały, że w modelach zwierzęcych cukrzycy występuje podwyższenie ciśnienia śródgałkowego, nawet przy braku nadciśnienia układowego. Może to być częściowo związane z działaniem wazoaktywnych hormonów, takich jak endotelina i angiotensyna II.

Nefropatia cukrzycowa obejmuje nie tylko zakres nieprawidłowości funkcjonalnych, ale także zmiany patologiczne, cechą charakterystyczną jest akumulacja macierzy zewnątrzkomórkowej. Postuluje się, że proklerotyczne cytokiny, TGFβ, które wykazano in vitro do stymulacji glukozą, AGE, endoteliną i angiotensyną II, odgrywają istotną rolę w patogenezie nefropatii cukrzycowej.

Prawdopodobny mechanizm mikroalbuminurii w pierwotnym nadciśnieniu tętniczym obejmuje zmiany hemodynamiczne wewnątrz nerek wywołane zwiększonym ogólnoustrojowym ciśnieniem krwi i zwiększoną nieszczelnością naczyń włosowatych na poziomie kłębuszkowym, co wskazuje na bardziej uogólnione miażdżycowe uszkodzenie naczyń.

Mikro albuminuria i nefropatii cukrzycowej:

Kilka badań podłużnych wykazało, że mikro albuminuria silnie przewiduje rozwój nefropatii cukrzycowej w IDDM, siła predykcyjna wynosi prawie 80 procent. W NIDDM moc predyktywna mikro albuminurii nie jest tak duża, jak w IDDM. Średni współczynnik ryzyka rozwoju nefropatii cukrzycowej wynosi tylko 8, 5% w porównaniu do IDDM (21%).

Mikro albuminuria i choroba miażdżycowa:

NIDDM wiąże się z prawie 2 do 3-krotną nadwyżką śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Niedawna metaanaliza i obszerny przegląd piśmiennictwa przeprowadzonego przez Dinneena i Gersteina w 1995 roku potwierdziły silny związek pomiędzy mikroalbuminurią a umieralnością sercowo-naczyniową w NIDDM. Związek pomiędzy mikroalbuminurią a śmiertelnością sercowo-naczyniową nie ogranicza się tylko do osób z cukrzycą, ponieważ ostatnio wykazano, że obejmuje ona populację ogólną.

Mikro albuminuria przewiduje choroby naczyń w populacji bez cukrzycy, dzięki czemu jest uniwersalnym wskaźnikiem wczesnej śmierci z powodu chorób układu krążenia u ludzi. Zwiększona utrata albumin w moczu odzwierciedla jedynie manifestację kłębuszków w uogólnionym stanie hiper przenikalności naczyniowej. Podobne zmiany zachodzą w naczyniach krwionośnych w innych miejscach, które umożliwiają penetrację miażdżycowych cząstek lipoprotein do ściany naczynia.

Doniesiono o nieprawidłowościach w metabolizmie lipidów (podwyższone Lp (a) i obniżenie HDL), zwiększonym transporcie Na-Li-Co, zaburzeniach krzepnięcia i funkcji śródbłonka (zwiększony współczynnik Vw osocza) i aktywności wolnych rodników. Nawet w populacji bez cukrzycy mikro albuminuria nie jest łagodnym zjawiskiem, ale jest ściśle związana z wieloma czynnikami ryzyka sercowego. Tak więc początek mikroalbuminurii u ludzi chorych na cukrzycę i bez cukrzycy sygnalizuje wysoce aterogenne środowisko.

Syndrom X:

Indywidualne czynniki ryzyka, takie jak nadciśnienie, otyłość, hiperlipidemia i nietolerancja glukozy przyczyniają się do powstania zespołu klinicznego charakteryzującego się stanem insulinooporności i niszczycielskim skutkiem, które Raven określa jako zespół X.

Niskanen i Laakso potwierdzili związek pomiędzy opornością na insulinę a albuminurią u pacjentów z NIDDM. Ostatnie prace wskazują, że związek między opornością na insulinę a albuminurią może być widoczny nawet u krewnego pierwszego stopnia niepoddającego się cukrzycą u pacjentów z NIDDM.

Essential Hypertension:

Poziom albuminurii jest silnie skorelowany z ciśnieniem tętniczym i ściślej z ambulatoryjnym ciśnieniem krwi. Ta interakcja między albuminą a ciśnieniem tętniczym jest wzmacniana przez otyłość i palenie. Według Yudbin et al micro albuminuria jest silnym predyktorem śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i zachorowalności u osób bez cukrzycy.

Mikro albuminuria może być wczesnym wskaźnikiem uszkodzenia narządu docelowego, mianowicie LVH, zmian naczyniowych siatkówki, zwiększonej grubości ściany tętnicy szyjnej i nadciśnienia kłębuszkowego. Mikro albuminuria jest również związana z nieprawidłowym wzorcem okołodobowym ciśnienia krwi, tj. Wyższym średnim poziomem 24-godzinnym, niższym stosunkiem dzień-noc (non dipper) i hiper-zmiennością odczytów ciśnienia.

Strategia przesiewowa:

Mikro albuminurię można wykryć za pomocą wskaźnika wydalania albuminy (AER) po pobraniu 24-godzinnego moczu lub pobraniu moczu w ciągu nocy. Mikro albuminurię można wykryć metodą stężenia albumin (ALB) i wskaźnika kreatyniny albumin (ACR). Wykazano, że ACR jest lepszy w przypadku mikro albuminurii.

Plan traktowania:

1. Kontrola glikemii:

Liczne badania, w tym DCCT, wykazały, że wzmożona kontrola glikemii opóźnia rozwój mikroobliczalności białkowej i jawnego białkomoczu u pacjentów z IDDM. To samo dotyczy NIDDM, jak pokazano w badaniu UKPDS.

2. Leczenie hipotensyjne:

W przypadku pacjentów z IDDM i mikro albuminurią, nawet gdy ciśnienie krwi jest prawidłowe, inhibitory ACE są lekiem z wyboru. Odpowiedni czas rozpoczęcia leczenia inhibitorami ACE w odroczonej poporowo populacji i prawdopodobnie u niektórych pacjentów zapobiega rozwojowi jawnej nefropatii W badaniu EUCLID inhibitory ACE były związane ze zmniejszonym postępem retinopatii, co świadczy o związku między mechanizmem związanym z angiotensyną II a retinopatią . U pacjentów z prawidłowym ciśnieniem z NIDDM i mikroalbuminurią, w kilku badaniach kontrolnych placebo wykazano skuteczność inhibitorów ACE zarówno w zmniejszaniu, jak i zapobieganiu wzrostu białkomoczu przez co najmniej 4 lata.

3. Terapia kombinowana:

Połączenie blokerów kanału wapniowego z inhibitorem ACE daje lepsze wyniki.

4. Choroba sercowo-naczyniowa:

Kilka badań, takich jak badanie Faceta, wykazało możliwą przewagę inhibitorów ACE nad CCB pod względem mniejszej liczby incydentów sercowo-naczyniowych. JNCVI wprowadził nowe zasady zarządzania ciśnieniem krwi u diabetyków i zawierał bardziej agresywny plan obniżenia ciśnienia krwi, zmierzający do osiągnięcia celu 130/85 mm Hg w IDDM lub NIDDM.

5. Dietetyczne białka:

Metaanaliza badająca wpływ restrykcji białka dietetycznego (0, 5-0, 85 gm / kg / dobę) u pacjentów z cukrzycą sugeruje korzystny wpływ na GFR, klirens kreatyniny i albuminurię.