Subkliniczna choroba tarczycy przez Ajay Ajmani i SK Jain

Ten artykuł zawiera przegląd Subclinical Thyroid Disease. Choroba ta jest tematem kontrowersyjnym. Podkliniczna niedoczynność tarczycy jest szeroko dyskutowana, subkliniczna nadczynność tarczycy jest równie trudna.

Podkliniczna nadczynność tarczycy:

Podkliniczną nadczynność tarczycy definiuje się jako niskie stężenie hormonu stymulującego tarczycę (z testem immunometrycznym) z prawidłową stężeniem tyroksyny i trijodotyroniny w surowicy.

Rozpowszechnienie:

Częstość występowania subklinicznej dysfunkcji tarczycy wynosi 2 - 16% w różnych seriach, w zależności od badanej populacji. Jest wyższy u kobiet, w podeszłym wieku iw obecności guzowatej choroby tarczycy (20% z wolem wieloguzkowym).

Etiologia:

Przyczyny subklinicznej nadczynności tarczycy są takie same, jak jawnej nadczynności tarczycy (tab. 1).

Kurs kliniczny:

Postęp w jawnej nadczynności tarczycy występuje u mniej niż pięciu procent pacjentów po dziesięciu latach. Występuje częściej u pacjentów z niewykrywalnym TSH w teście immunometrycznym, w porównaniu do subnormalnej, ale wykrywalnej TSH, która często wraca do normy.

Efekty kliniczne:

Układ sercowo-naczyniowy: Związek migotania przedsionków do poziomu TSH w 10-letnim okresie obserwacji (kohorta Framinghama) wymieniony jest w tabeli 2.

Inne efekty opisane w kilku raportach obejmują zwiększoną czynność skurczową lewej komory i masę, upośledzoną funkcję rozkurczową, zmniejszoną maksymalną wydolność wysiłkową i zmniejszoną frakcję wyrzutową podczas wysiłku. Wydaje się, że nie ma dowodów zwiększonej śmiertelności lub hospitalizacji z powodu choroby niedokrwiennej serca.

Gęstość mineralna kości: Metaanaliza z 13 badań opisujących 750 pacjentów leczonych supresyjnie tyroksyną wykazała, że ​​w porównaniu ze zdrowymi kobietami kobiety przed menopauzą wykazują dodatkową utratę gęstości w dystalnym ramieniu (0, 46%), szyjce kości udowej (0, 27%). ) i kręgosłupa lędźwiowego (0, 17%), z których żadna nie jest znacząca. U kobiet po menopauzie straty były istotne odpowiednio na 1, 39, 0, 77 i 0, 92 proc

W innej metaanalizie wyniki wykazały znaczną nadmierną utratę u kobiet po menopauzie, a nie u kobiet przed menopauzą, ale zaskakujące wyniki były przeciwne w stosunku do terapii zastępczej.

Nie można tego wyjaśnić i uznano wiele ograniczeń metodologicznych. Autorzy sugerują, że duża, długoterminowa, prospektywna, kontrolowana placebo próba leczenia tyroksyną oceniająca BMD (najlepiej współczynnik złamania) może dostarczyć rozstrzygających dowodów. Możliwe jest korzystne działanie podklinicznej nadczynności tarczycy na lipidy.

Leczenie:

Obserwacja może być najlepszą polityką, dopóki nie rozwinie się jawna nadczynność tarczycy. Można rozważyć terapię u pacjentów w podeszłym wieku z migotaniem przedsionków, jeśli istnieją inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego lub w przypadku mięśni (miopatii) i chorób szkieletowych (osteoporoza) lub w przypadku dużego wola. W tym przypadku, jeśli zahamowanie TSH było zamierzone, można wskazać jednoczesne leczenie bi-fosfonianem.

Subkliniczna niedoczynność tarczycy:

Termin "niedoczynność tarczycy podklinicznej" jest używany do opisania kombinacji testów czynności tarczycy, mianowicie podniesionej TSH (poniżej 20 μg / 1) w połączeniu z prawidłowym T4 i brakiem objawów klinicznych (tabela 3). Jest to równoznaczne z wyrównaną niedoczynnością tarczycy.

Przyczyny:

W codziennej praktyce ten wzór testu czynności tarczycy (TFT) jest zwykle obserwowany u pacjentów z nieswoistymi dolegliwościami, takimi jak zmęczenie i senność, przyrost masy ciała itp. Niewłaściwa niedoczynność tarczycy może nie znajdować się wysoko na liście prawdopodobnej diagnozy, ale wnioski o TFT są coraz częściej praktykowane. Chociaż jawna niedoczynność tarczycy nie jest rzadkością, przynajmniej 8 przypadków subklinicznej niedoczynności tarczycy występuje w każdym przypadku jawnej niedoczynności tarczycy. Najczęstsze przyczyny wyrównanej lub subklinicznej niedoczynności tarczycy wymieniono w tabeli 3.

Uważa się, że najczęstszą przyczyną jest ciche autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. Dowód na hipotezę autoimmunologiczną jest w większości pośredni i wynika z licznych przekrojowych badań epidemiologicznych z różnych części świata. Uzyskano kilka dobrych dowodów z identyfikacją silnych czynników ryzyka progresji do jawnej niedoczynności tarczycy w ciągu 20 lat obserwacji Whickhama. Ogólnie to badanie potwierdza hipotezę o wczesnym ataku układu odpornościowego na tarczycę, być może z powodu mimikry molekularnej obejmującej bakteryjny antygen jelitowy.

Występuje początkowa infiltracja limfocytarna tarczycy, po której następuje pojawienie się autoprzeciwciał tarczycy, podniesiona TSH i ostatecznie jawna niewydolność tarczycy. Badania autopsji na jodynie wystarczających obszarów świata wykazały, że limfocytowe zapalenie tarczycy jest powszechne w populacji ogólnej, 45% u kobiet rasy kaukaskiej i 20% u mężczyzn rasy kaukaskiej powyżej 20 roku życia.

Przeciwciała przeciwko mikroorganizmom tarczycy skierowane są przeciwko peroksydazie tarczycy (TPO-Ab), enzymowi odpowiedzialnemu za jodowanie tyrozyny podczas syntezy hormonu tarczycy. To przeciwciało jest bardzo czułym wskaźnikiem choroby autoagresyjnej tarczycy, będąc dodatnim w 95 procentach przypadków autoimmunologicznej niedoczynności tarczycy, co powoduje, że pomiar przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie jest zbędny. Częstość występowania przeciwciał przeciwko TPO wzrasta wraz z wiekiem i wynosi ponad 30% u kobiet w wieku powyżej 70 lat (ogólnie ponad 10% u kobiet powyżej 18 lat).

Badanie Whickham, które nastąpiło po 2779 osobach przez ponad 20 lat, wykazało zwiększoną częstość występowania podwyższonego TSH z wiekiem. Pozytywną korelację pomiędzy podwyższonym poziomem TSH i TPO-Ab można dodatkowo uznać za dowód potwierdzający hipotezę autoimmunologiczną. Częstość występowania podwyższonej TSH i TPO-Ab jest większa w wystarczających obszarach jodowych, co podkreśla możliwą rolę jodu w autoimmunizacji tarczycy.

Dwa powody, dla których chcielibyśmy zidentyfikować wyrównaną niedoczynność tarczycy, to:

(a) jeśli jawna niedoczynność tarczycy jest nieuniknioną konsekwencją wyrównanej niedoczynności tarczycy i

(b) pewne subtelne objawy lub oznaki zostały ostatecznie wykazane jako spowodowane wyrównaną niedoczynnością tarczycy

Postęp w kierunku niedoczynności tarczycy:

Badanie Whickham zidentyfikowało niektóre czynniki determinujące postęp. Ryzyko jest 5 razy większe u mężczyzn niż u kobiet i jest ściśle związane z autoprzeciwciałami tarczycy i podwyższeniem TSH, ale nie z wywiadem rodzinnym dotyczącym zaburzeń tarczycy lub obecnością wola.

W badaniu Whickham tylko 33 procent kobiet z przeciwciałem negatywnym rozwinęło jawną niedoczynność tarczycy w ciągu 20-letniej obserwacji. Iloraz szans wynosił osiem, jeśli kobieta miała przeciwciała dodatnie lub TSH powyżej 6 mU / 1, ale iloraz szans wzrasta do 38, jeśli kobieta ma zarówno przeciwciała dodatnie, jak i podwyższone TSH (4, 3% ryzyko roczne). Ryzyko wystąpienia jawnej niedoczynności tarczycy jest również większe u osób leczonych operacyjnie lub radiojodem z powodu choroby Gravesa-Basedowa.

Korzyści z wymiany hormonu tarczycy:

Dyskusja nad tą kwestią jest sprzeczna, ponieważ wielu autorów obejmuje brak objawów w definicji subklinicznej niedoczynności tarczycy. Jednak jeśli podkliniczna niedoczynność tarczycy jest tylko wczesnym stadium autoimmunologicznego uszkodzenia tarczycy, wówczas staranne badanie powinno ujawnić subtelne oznaki i objawy. Ponieważ jednak wiele objawów jest niejasnych i niespecyficznych, trudno jest uzyskać jednoznaczny dowód.

W niewielu badaniach badano wpływ leczenia na objawy somatyczne, poznawcze i neuropsychiczne. Tylko bardzo duże badania miałyby moc dostarczenia rozstrzygającego dowodu. Jednak w literaturze istnieją tylko małe, niekontrolowane badania, które nie dają konkretnych odpowiedzi. W dwóch raportach kontrolowanych placebo zastosowano ocenę objawów, aby wykazać korzyści związane z terapią zastępczą tarczycy w wyrównanej niedoczynności tarczycy. Cooper i wsp. Przebadali 32 osoby ze zrekompensowaną niedoczynnością tarczycy podczas trwającej 1 rok podwójnie ślepej próby z randomizacją i grupą kontrolną otrzymującą placebo.

Dawkę tyroksyny dostosowano tak, aby utrzymać TSH na poziomie poniżej 3, 5 mU / 1. Pod koniec roku poprawa oceny objawów w grupie leczonej tyroksyną była istotna w porównaniu z grupą placebo. Jednak wadą tego badania jest mała grupa badana oraz fakt, że większość z tych pacjentów była uprzednio leczona z powodu choroby Gravesa-Basedowa, populacji, ogólnie zgłaszającej wysokie rozpowszechnienie niezadowolenia po leczeniu. Inne kontrolowane placebo; badania krzyżowe (2 x 6 miesięcy) przeprowadzone przez Nystrom i współpracowników również miały małe liczby (dwadzieścia). Dzienna dawka tyroksyny stosowanej u wszystkich pacjentów wynosiła 150 Objawy uległy znacznej poprawie w okresie leczenia.

Chociaż wyżej wspomniane badania potwierdzają pogląd, że wyrównana niedoczynność tarczycy może być związana z upośledzoną funkcją poznawczą lub depresją, wszystkie te badania są liczbowo nieistotne. Dalsze badania są wyraźnie wskazane, zanim można wyciągnąć ostateczne wnioski. To samo dotyczy badań nad wpływem terapii na potencjalne markery działań obwodowych hormonów tarczycy, takich jak mleczan mięśnia szkieletowego i produkcja pirogronianu lub skurczowe interwały czasowe. Dotychczasowa poprawa jest kontrowersyjna.

Klasyczne nauczanie głosi, że niedoczynność tarczycy wiąże się z wysokim poziomem cholesterolu LDL, niskim poziomem cholesterolu HDL, podwyższoną lipoproteiną "a" i wysoką częstością występowania choroby niedokrwiennej serca. Subkliniczna niedoczynność tarczycy jest 2 - 3 razy częstsza u osób z podwyższonym poziomem cholesterolu.

Przegląd 148 badań Benedictsson i wsp. Wykazał, że normalizacja TSH w wyrównanej niedoczynności tarczycy obniża poziom cholesterolu całkowitego o 0, 4 mmo1 / 1. Wpływ na cholesterol HDL był niespójny. Poprawa jawnej niedoczynności tarczycy była znacznie większa. Obniżenie poziomu cholesterolu jest minimalne w erze statyn, a przy braku dowodów na towarzyszący spadek zachorowalności i umieralności z przyczyn sercowo-naczyniowych nie jest argumentem przemawiającym za zastąpieniem hormonów tarczycy.

Wady leczenia:

Pod warunkiem, że stężenia TSH zostaną przywrócone do zakresu referencyjnego, nie zaszkodzi leczenie. Gdy podano zbyt dużo, ryzyko osteoporozy jest bardziej teoretyczne niż rzeczywiste. Grupą wysokiego ryzyka pod tym względem są kobiety po menopauzie.

Drugim głównym problemem jest wpływ na serce. Podkliniczna nadczynność tarczycy wiąże się z podwajaniem ryzyka migotania przedsionków u pacjentów w wieku powyżej 60 lat w okresie 10 lat. Podsumowując, ryzyko prawidłowego monitorowania leczenia tyroksyną prawie nie istnieje.

Wnioski:

Na zakończenie należy przeprowadzić ocenę kliniczną. Leczenie wskazane jest u osób z wysokim ryzykiem progresji do jawnej niedoczynności tarczycy. W innych przypadkach decydująca powinna być ocena kliniczna, ale coroczne badanie z pomiarem TSH powinno być odpowiednie. Taka strategia leczenia została przedstawiona na rysunku 1.