Rozpoznanie i leczenie ostrej niewydolności kory nadnerczy

Diagnoza i leczenie ostrej niewydolności kory nadnerczy przez SK Jaina, AK Ajmani, AK Gupta!

W tym artykule przedstawiono bliskie informacje na temat rozpoznawania i leczenia ostrej niewydolności kory nadnerczy. Jest to nagły stan zagrażający życiu, spowodowany niewystarczającą kortyzolem i aldosteronem, najważniejszymi hormonami kory nadnerczy (ponad 50 steroidów wytwarzanych jest przez kory nadnerczy).

Wprowadzenie:

Ostra niewydolność nadnerczy to nagły stan zagrażający życiu, spowodowany niewystarczającą kortyzolem i aldosteronem, najważniejszymi hormonami kory nadnerczy (ponad 50 steroidów wytwarzanych jest przez kory nadnerczy). Jest to często nieuchwytna diagnoza, która powoduje ciężką chorobowość i śmiertelność w przypadku niezdiagnozowania lub niedostatecznego leczenia. Ponieważ jest to potencjalnie zagrażające życiu, wstępna diagnoza i decyzja o leczeniu są domniemane i oparte na historii, badaniu i bardzo wysokim wskaźniku podejrzeń.

Epidemiologia:

Szacowana częstość występowania choroby Addisona wynosi 60 / minion w populacji ogólnej. Stosunek liczby męskiej do żeńskiej wynosi 1: 1. Jako etiologia, autoimmunologiczne niszczenie jest 2 do 3 razy częstsze u kobiet, podczas gdy gruźlica występuje częściej u mężczyzn. Najczęściej jest obserwowany w 3-5 roku życia, chociaż może wystąpić w każdej grupie wiekowej.

Przyczyny ostrej niewydolności kory nadnerczy:

A. Kryzys nadnerczy u pacjentów, którzy nie mają wcześniejszej niewydolności nadnerczy, tj. U wcześniej dobrze chorych:

ja. Pseudomonas posocznicy lub meningococcemia (Water House Fridericksen syndrome). Jest to szczególnie ważne u dzieci.

ii. Nagły obustronny krwotok z adrenaliny po leczeniu antykoagulacyjnym lub zaburzeniami krzepnięcia (ITP), uraz porodowy, w czasie ciąży.

iii. Zakrzepica żył nadnerczy, idiopatyczna lub po wenografii i urazów kręgosłupa.

Objawy kliniczne:

za. Niedociśnienie / wstrząs> 90%

b. Ból brzucha / z boku / pleców Gorączka: 68%

do. Gorączka: 66%

re. Anoreksja / nudności / wymioty: 47%

mi. Neuropsychiatryczna manifestacja, dezorientacja w wyniku zamieszania: 42%

fa. Ból głowy / osłabienie / zmęczenie: 28%

sol. Niskie ciśnienie krwi> 50%

h. Sztywność brzucha / Odporność na odbicie: 22%

ja. Dowody na okultystyczny krwotok, czyli zmniejszenie Hb, PCV

jot. Postępująca hiperkaliemia, hiponatremia i skurcz objętościowy (powinny sugerować diagnozę).

Należy przeprowadzić bardzo wysoki wskaźnik podejrzeń i agresywną instytucję terapii; inaczej śpiączka i śmierć mogą pojawić się bardzo szybko.

B. Ostra niewydolność nadnerczy u pacjentów z utrwaloną niewydolnością kory nadnerczy, w tym przypadku pacjent jest znanym przypadkiem niewydolności kory nadnerczy i z następujących powodów może dojść do wytrącenia ostrej niewydolności.

ja. Pacjent nie zwiększa dawki steroidów podczas infekcji / innych poważnych chorób / operacji.

ii. Nie może zatrzymać leków z powodu utrzymujących się wymiotów, np. Z powodu ostrego zapalenia żołądka i jelit.

iii. Pacjent otrzymuje duże dawki syntetycznych glukokortykoidów, ale wymóg dotyczący mineralokortykoidów nie jest spełniony.

Objawy kliniczne:

za. Odwodnienie / niedociśnienie / wstrząs proporcjonalny pod względem ciężkości do aktualnej choroby.

b. Nudności / wymioty z historią utraty wagi i anoreksji.

do. Ból brzucha (ostry brzuch)

re. Niewyjaśniona hipoglikemia.

mi. Niewyjaśniona gorączka

fa. Zamieszanie / śpiączka

sol. Nadmierna pigmentacja i / lub bielactwo

h. Inny niedobór hormonalny - niedoczynność tarczycy / niewydolność gonad.

ja. Lab-K ⁺, Na ⁺, mocznik, Ca2 ⁺, eozynofilia.

C. Ostra niewydolność nadnerczy u wcześniej nierozpoznanego pacjenta:

Zwykle wytrąca się, jeśli pacjent jest poddawany poważnemu stresowi fizjologicznemu, chorobie lub gorączce. Zazwyczaj objawia się jako niewyjaśniony wstrząs, a inne ustalenia są podobne do opisanych powyżej (B).

D. Szybkie wycofanie steroidów od pacjentów po długotrwałym podawaniu steroidów:

Chociaż fizycznym odkryciem może być zespół Cushinga, tutaj oś podwzgórzowo-przysadkowo-przysadka jest tłumiona, a nadnercza ulegają atrofii, a szybkie wycofanie może przyspieszyć ostrą niewydolność kory nadnerczy.

E. Ostra niewydolność nadnerczy może wystąpić u pacjentów z obniżoną rezerwą nadnerczy lub wrodzonym przerostem kory nadnerczy, gdy otrzymują środki farmakologiczne zdolne do hamowania syntezy steroidów (ketokonazol) lub zwiększania metabolizmu sterydów (fenytoina i ryfampicyna).

F. Kryzys nadnerczy nie występuje często w przypadku wtórnej i trzeciorzędowej niewydolności kory nadnerczy, ponieważ utrzymuje się normalna fizjologia renina-angiotensyna aldosteronu, a hipowolemia występuje rzadko.

Pacjent może jednak rozwinąć ostrą niewydolność kory nadnerczy w:

za. Apopleksja przysadki wynikająca z zawału dużego guza i

b. Po wyleczeniu choroby Cushinga, gdy usuwany jest ACTH wydzielający guz przysadki lub nie przysadki, pacjent może przejść do ostrej niewydolności kory nadnerczy z powodu supresji podwzgórzowej przysadkowej osi nadnerczy.

Manifestacje obejmują:

za. Nagły silny ból głowy, utrata wzroku i niedociśnienie z wstrząsem lub bez.

b. Dowody na inny niedobór hormonu przysadkowego.

Główne objawy kliniczne w pierwotnej niewydolności kory nadnerczy:

Główne objawy kliniczne wtórnej niewydolności kory nadnerczy:

Objawy i objawy są podobne do pierwotnej niewydolności kory nadnerczy, z wyjątkiem następujących różnic:

za. Nie występuje nadmierna pigmentacja i odwodnienie.

b. Niedociśnienie tętnicze jest mniej powszechne.

do. Hipoglikemia występuje częściej.

re. Hiperkaliemia / hiperkalcemia są mniej powszechne.

Etiologia niewydolności nadnerczy:

Podstawowa:

(i) Autoimmunologiczne (PGA I, II)

(ii) Gruźlica / Histoplazmoza / Blastomykoza

(iii) HIV związany: CMV, MAI i Toxoplazmoza

(iv) przerzuty (płuca / żołądka / piersi / chłoniaka)

(v) Amyloidoza / Hemochromatoza / Sarkoidoza

(vi) Leki - Ketokonazol / Rifampicyna

(vii) Familial - Adrenoleukodystrophy, Adrenomyeloneuropathy

Wtórny:

(i) Guz przysadki, chirurgia przysadki, radioterapia po czole

(ii) Czaszkogardlak

(iii) Lymphocytic hypophysitis

(iv) Sarkoidoza

(v) Główny uraz

Trzeciorzędowy:

(i) Podwzgórze

(ii) Egzogenne podawanie steroidów.

Diagnoza różnicowa:

(i) Wczesne objawy zmęczenia i znużenia są niespecyficzne, więc diagnoza może być przestarzała. Może być mylony z astenią, zespołem zmęczenia, depresją i malingowaniem.

(ii) Ostre niedociśnienie może występować w przypadku cichego zawału mięśnia sercowego, guza chromochłonnego, krwawienia wewnątrzbrzusznego i posocznicy.

(iii) Utrata masy ciała i objawy żołądkowo-jelitowe mogą być obecne w żołądku karcinona.

(iv) Hiper-pigmentacja czasami może być nieobecna i może być obecna przy użyciu leku, bleomycyny, tetracykliny, fenotiazyny, metali ciężkich i hemochromatozy (oszczędzonej błony śluzowej).

Diagnoza:

A. Ustanowienie niewydolności nadnerczy zależy od wykazania niewystarczającej produkcji kortyzolu.

(1) Kortyzol w osoczu o 8 rano

(a) <5 mg / dl jest domniemanym dowodem niewydolności kory nadnerczy (AI)

(b) <10 mg / dl silnie sugeruje diagnozę sztucznej inteligencji.

(c)> 20 mg / dl wyklucza diagnozę.

Krztus z osocza jest niski późnym popołudniem i wieczorem, więc niskie wartości w tych próbkach nie mają żadnej wartości. Krztusol w moczu jest niski u pacjentów z ciężką niewydolnością kory nadnerczy, ale może być prawidłowy u pacjentów z wczesną niewydolnością kory nadnerczy.

(2) Odpowiedź na ostrą stymulację ACTH:

Powinien on być wykonany dla wszystkich pacjentów, u których podejrzewa się rozpoznanie

(a) Standardowy test 250 mg - po I / V ACTH (250 mg), normalną reakcją jest wzrost poziomu kortyzolu w osoczu po 30 do 60 minutach do maksimum 20 mg / dl lub więcej.

(b) Niskie dawki 1 mg ACTH są podawane I / V i może to ujawnić częściową niewydolność kory nadnerczy, której można pominąć w standardowym teście (> 18 mg / dl).

Normalna odpowiedź na ACTH wyklucza pierwotną niewydolność nadnerczy, ale nie eliminuje wtórnej niewydolności kory nadnerczy o niedawnym początku (w ciągu 1-2 tygodni po operacji przysadki). Tutaj tylko diagnostyczna może być jedynie hipoglikemia wywołana insuliną lub test metyraponowy.

B. Dodatkowe badania na temat rodzaju niewydolności kory nadnerczy:

(1) Podstawowa ACTH w osoczu:

Osoczowe stężenie ACTH w AM wzrasta w pierwotnej niewydolności nadnerczy (4000 pg / ml). We wtórnym lub trzeciorzędnym Addisonie, poziomy ACTH są niskie lub niskie normalne. Poziom ACTH należy zmierzyć przed rozpoczęciem leczenia sterydami lub co najmniej 24 godz. po ostatniej dawce krótkodziałającego steroidu, takiego jak hydrokortyzon. Jeśli pacjent jest na długo działającym steroidzie, przechodzi na hydrokortyzon przez kilka dni, zanim zmierzone zostaną poziomy ACTH.

(2) Przedłużona stymulacja ACTH:

Odróżnia pierwotne od wtórnej i trzeciorzędowej niewydolności kory nadnerczy, ponieważ zaniki atroficzne w surowicy wtórnej i trzeciorzędowej odzyskują zdolność sekrecyjną kortyzolu, podczas gdy pierwotna gruczoł jest częściowo lub całkowicie zniszczona i jest już narażona na bardzo wysokie poziomy ACTH. ACTH jest podawany w ciągłym wlewie przez 48 godzin. lub codziennie 8 godz. infuzja lub wstrzyknięcie I / M ACTH dwa razy dziennie przez 4-5 dni. Zaleca się 48-godzinny wlew ACTH.

za. 17 OHCS> 27 mg podczas pierwszych 24 godzin. infuzji i> 47 mg w ciągu 24 godzin. infuzji stanowią normalną odpowiedź. W niedoczynności przysadki 17 OHCS podczas drugiego dnia infuzji wynosi więcej niż 9 mg, podczas gdy w dawce początkowej mniej niż 3 mg.

Wtórna lub trzeciorzędowa niewydolność kory nadnerczy:

Odpowiedź ACTH na CRH w odróżnianiu wtórnej od trzeciorzędowej niewydolności jest przydatna, ale z punktu widzenia terapeutycznego to rozróżnienie nie jest konieczne. Występuje niewielka lub żadna odpowiedź ACTH u pacjentów z wtórnym rozpoznaniem, w której, podobnie jak w przypadku niewydolności trzeciego stopnia nadnerczy, występuje przesadna odpowiedź ACTH.

Badania przyczyn niewydolności nadnerczy:

Pierwotna niewydolność:

za. Skrzynia rentgenowska

b. Mocz dla AFB

do. TK jamy brzusznej, powiększenie, odkładanie wapnia w gruźlicy, przerzuty, krwotok. Nie obejmuje procesu autoimmunologicznego.

re. Fiksacja dopełnienia dla histoplazmozy.

mi. Przeciwciała przeciwnerowe.

fa. Glukoza, wapń, fosfor, TSH i parathormon w przypadku innych zaburzeń endokrynologicznych.

sol. FSH, LH, E2, jeśli występuje brak miesiączki.

h. CT kierował FNAC z masy nadnerczy.

Drugorzędny / trzeciorzędowy:

za. CT lub MRI w celu wykluczenia guza przysadki lub podwzgórza.

Leczenie zaburzeń kory nadnerczy:

Jak wyjaśniono, kryzys nadnerczy jest stanem zagrożenia życia i wymaga natychmiastowego i odpowiedniego leczenia. W przypadku silnego podejrzenia klinicznego terapia nie powinna być opóźniona w prowadzeniu badań diagnostycznych ani w oczekiwaniu na wyniki badań laboratoryjnych (należy jednak wziąć pod uwagę również inne przyczyny lub niedociśnienie / wstrząs). Środki wspomagające są ukierunkowane na utrzymanie dróg oddechowych i oddychanie. Rozpoczęto podawanie dożylne glukozy i tiaminy. Ponadto należy również uwzględnić wymianę objętościową i leczenie wytrącania.

Początkowym celem terapii jest odwrócenie niedociśnienia i zaburzeń elektrolitowych. Duże objętości (2-3 litry 5% DNS) są podawane dożylnie tak szybko, jak to możliwe. Nie należy stosować hipotonicznego roztworu soli. Deksametazonowy fosforan sodu, 4 mg lub rozpuszczalna postać hydrokortyzonu sodowego bursztynianu (100 mg) wstrzykuje się dożylnie natychmiast. Deksametazon jest preferowany, ponieważ jego działanie utrzymuje się przez 12-24 godzin i nie wpływa na pomiar sterydów w osoczu podczas kolejnego testu stymulacji ACTH.

Jeśli stosuje się hydrokortyzon, podaje się 100 mg co 6-8 godzin przez pierwsze 24 godziny lub ciągły wlew przy 10 mg / godzinę. Mineralocorticoid nie jest przydatny ostro, ponieważ jego pojawienie się sodu zachodzi kilka dni, a dzięki zastąpieniu dożylnym soli fizjologicznej można uzyskać odpowiednią wymianę sodu. Środki zwężające naczynia, takie jak dopamina, są wskazane w ekstremalnych warunkach jako uzupełnienie wymiany objętościowej.

Po wstępnym leczeniu poszukuje się przyczyny wywołującej kryzys nadnerczy (zakażenie bakteryjne, wirusowe zapalenie żołądka i jelit) i odpowiednio leczone. Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta można potwierdzić rozpoznanie u pacjenta, u którego nie stwierdzono występowania niewydolności nadnerczy przy krótkiej stymulacji ACTH oraz w badaniach w celu określenia rodzaju i przyczyny niewydolności nadnerczy.

O ile nie wystąpi poważna, wyniszczająca lub komplikująca choroba, glikokortykosteroidy mogą być zwężane w ciągu 1 do 3 dni do doustnej dawki podtrzymującej (100-150 mg na drugi dzień, połowa tej dawki na trzeci dzień, a następnie do utrzymania 12-15 mg / m2 /dzień.

Większość pacjentów z zaburzeniami czynności nadnerczy ma pierwotną niewydolność kory nadnerczy i wymaga dożywotniego uzupełnienia mineralokortykoidów. Fludrokortyzol można rozpocząć po przerwaniu wlewu soli fizjologicznej, a pacjent przyjmuje pokarmy i płyny doustnie, przy czym dawka wynosi od 0, 1 do 0, 2 mg na dobę. Aktywność reniny w osoczu powinna być normalna.

Zapobieganie ostrej niewydolności kory nadnerczy:

Edukacja pacjenta i uświadomienie go pacjentowi w zakresie pilnych środków ostrożności ma ogromne znaczenie w zapobieganiu kryzysowi nadnerczy. Pacjent musi zostać nauczony, że normalne aktywne i energiczne życie może być prowadzone tak długo, jak długo przestrzegane są przepisane leki.

Pacjent i członkowie rodziny wyjaśniono w odniesieniu do:

za. Choroba i uzasadnienie terapii podtrzymującej

b. Leki na podtrzymanie

do. Zmiany w lekach podczas drobnych chorób

re. Kiedy skonsultować się z lekarzem suchych

mi. Umiejętność wstrzykiwania Deksametazonu w nagłych wypadkach.

Każdy pacjent musi nosić bransoletkę z ostrzeżeniem medycznym i nosić kartę z ostrzeżeniem lekarskim, wskazującą diagnozę i codzienne leki. Każdy pacjent powinien mieć wstępnie napełnioną 1 ml (4 mg) strzykawkę z fosforanem sodowym deksametazonu i nosić ją przez cały czas.

Terapia podtrzymująca:

Glukokortykoidy:

za. Deksametazon 0, 5 (0, 25 - 0, 75) mg lub prednizolon 5 (2, 5 - 7, 5) mg doustnie w czasie łóżka, w razie potrzeby uzupełnienie hydrokortyzonem 5 - 10 mg doustnie w połowie popołudnia.

b. Alternatywna terapia to hydrokortyzon 15-20 mg po przebudzeniu i 5-10 mg wczesnym popołudniem. Monitorować objawy kliniczne, takie jak zmniejszenie pigmentacji i poranne stężenie ACTH w osoczu, które powinno wynosić mniej niż 80 pg / ml. Nadmierny przyrost masy ciała, nadmiar twarzy, cechy cushingoidalne, ACTH <20 pg / ml sugerują nadmierną dawkę.

Mineralocorticoids:

za. Fludrokortyzol 0, 1 (0, 05 do 0, 2) mg / dzień doustnie, dawka podwaja się w lecie, gdy wzrasta potliwość. Powinny być liberalne spożycie soli. Monitoruj stojąco i na plecach BP, obrzęk, PRA w górnym prawidłowym zakresie i poziomy potasu. Nadciśnienie i hipokaliemia są sugestywne lub nadmiernie zastępowane.

Leczenie drobnych chorób gorączkowych lub stresu:

Zwiększ dawkę glukokortykoidu do 2 do 3 razy w dniach choroby. Dawka mineralokortykoidów nie powinna być zmieniana. Jeśli pacjent nie ustąpi w ciągu kilku dni, skontaktuj się z lekarzem? W przypadku znieczulenia miejscowego metodą OPD nie jest wymagane zwiększenie dawki leku. Należy unikać znieczulenia ogólnego i sedacji I / V jako procedur biurowych.

Awaryjne leczenie ciężkich stresów / urazów:

Wstrzyknij domięśniowo 4 mg deksametazonu z ampułko- strzykawki i jak najszybciej skontaktuj się z lekarzem.

Pokrycie sterydów w związku z chorobą lub operacją w szpitalu:

W przypadku ciężkiej choroby należy stosować hydrokortyzon w dawce 100 mg I / V co 8 godzin. Przejdź na poziom konserwacyjny, zmniejszając dawkę o 50 procent każdego dnia. Dostosuj dawkę zgodnie z przebiegiem choroby.

za. W przypadku mniejszych zabiegów w znieczuleniu miejscowym / radiologii nie jest wymagana dodatkowa suplementacja.

b. W przypadku umiarkowanie stresujących zabiegów, takich jak wlew baru / endoskopia, przed zabiegiem podaje się hydrokortyzon w dawce 100 mg IV.

do. W przypadku poważnych operacji hydrokortyzon 100 mg podawano przed indukcją i kontynuowano jako 100 mg 8 godzin przez pierwsze 24 godziny. Tam, po szybkim zmniejszeniu dawki do poziomu konserwacji.

Ciąża i niewydolność kory nadnerczy:

(a) Pacjenci z niewydolnością nadnerczy przechodzą przez ciążę i poród bez żadnych trudności. Niektórzy pacjenci wymagają większej ilości glukokortykoidów w trzecim trymestrze ciąży. Podczas porodu podawana jest normalna sól fizjologiczna i 25 mg kortyzolu IV. W momencie podania 100 mg hydrokortyzonu podaje się co 6 godzin lub w ciągłym wlewie i stopniowo zmniejsza się do dawki podtrzymującej w ciągu 3 dni.

Ciężkie nudności i wymioty w pierwszym trymestrze ciąży mogą wymagać domięśniowej deksametazonu, 1 mg / dobę. Leczenie wtórnej i trzeciorzędnej niewydolności kory nadnerczy jest identyczne, z tą różnicą, że mineralokortykoida rzadko jest wymagana i konieczna może być wymiana innych hormonów.