Niewydolność nerek i ciąża - Wielka Brytania Sharma

W tym artykule przedstawiono przegląd niewydolności nerek i ciąży. Pacjent z przewlekłą niewydolnością nerek z niewydolnością nerek może zajść w ciążę, a następnie wymaga wyspecjalizowanej opieki przedporodowej w celu uzyskania pomyślnego wyniku dla matki i płodu. Druga połowa tego przeglądu dotyczy ciąży w obecności niewydolności nerek i jej leczenia.

Wprowadzenie:

Niewydolność nerek może wystąpić u ciężarnej kobiety, tak jak u nieciężarnego pacjenta, a następnie wymaga specjalistycznego leczenia z udziałem ginekologa, nefrologa i patologa. Ponadto niektóre formy ostrej niewydolności nerek są częste i specyficzne dla ciężarnej pacjentki. W pierwszej części tego przeglądu omówione zostaną takie przyczyny niewydolności nerek, które nakreślają podejście do zarządzania nimi.

Pacjent z przewlekłą niewydolnością nerek z niewydolnością nerek może zajść w ciążę, a następnie wymaga wyspecjalizowanej opieki przedporodowej w celu uzyskania pomyślnego wyniku dla matki i płodu. Druga połowa tego przeglądu dotyczy ciąży w obecności niewydolności nerek i jej leczenia.

Ostra niewydolność nerek u kobiet w ciąży:

Oprócz różnych przyczyn niewydolności nerek może to mieć wpływ na osobników nie będących w ciąży. Tabela 1 podaje listę przyczyn położniczej ostrej niewydolności nerek (ARF). Chociaż ARF położniczy był w przeszłości wspólnym podmiotem, odnotowano gwałtowny spadek liczby przypadków ARF związanych z przyczynami położniczymi w ciągu ostatnich trzech dekad.

Obecna częstość występowania jest mniejsza niż 0, 01 procent. Poprawa ta została niewątpliwie spowodowana przez: (a) spadek septycznych aborcji i (b) wyraźną poprawę opieki okołoporodowej. Jednak kilka wspólnych warunków wciąż wymaga podkreślenia i umieszczenia we właściwej perspektywie.

Ostre zapalenie ARF wywołane zapaleniem stawów kręgosłupa:

Jest to rzadka przyczyna ARF u osób nie będących w ciąży, ale wydaje się bardziej powszechna w ciąży. Prawdopodobnie wynika to z podwyższonej wrażliwości układu naczyniowego na endotoksyny i cytokiny uwalniane podczas ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, co powoduje gwałtowny spadek GFR. Eksperymentalnie wykazano, że łatwiej jest wywołać reakcję Schwartzmana u ciężarnych szczurów. Związane z tym wymioty również przyczyniają się do ARF w wyniku wyczerpania objętości.

Ostry ARF wywołany martwicą rany:

Zmniejszenie objętości jest najczęstszą przyczyną wywoływania ATN. Może być spowodowane nadmiernymi wymiotami po niedokrwistości lub ciężkim krwotokiem po macicy grawitacyjnej. Stan przedrzucawkowy jest kolejną główną przyczyną ATN, jednak przy braku jakichkolwiek innych komplikacji spadek funkcji nerek jest zwykle niewielki i wynosi około 30-40 procent.

Ostry ARF wywołany martwicą korową:

Ten stan jest zdecydowanie częstszy u kobiet w ciąży niż u osób nieciężarnych. Diagnoza jest widoczna u pacjentów z oligo-anuryczną niewydolnością nerek, która trwa dłużej niż zwykle 3-4 tygodnie w przypadku ATN. Inne kryteria diagnostyczne obejmują pewne zmiany w obrazowaniu, ale można to udowodnić tylko na podstawie biopsji nerki. Sklasyfikowane jako ogniskowe, niejednolite lub rozproszone w zależności od stopnia zaangażowania, kurs jest zmiennym powrotem do funkcji i stabilizacji przy zmniejszonym poziomie funkcji przed powolnym zmniejszaniem się przez lata do ESRD.

Ostra tłuszczowa wątroba w ciąży:

Ten stan, choroba trzeciego trymestru ciąży lub połogu, charakteryzuje się żółtaczką i ciężką niewydolnością wątroby z wyjątkiem ARF. Objawy kliniczne obejmują nudności, anoreksję i nieustanne wymioty późno w ciąży. Cechy laboratoryjne rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) i wyraźnie obniżone poziomy Antytrombiny III są charakterystyczne. Ponadto poziomy kwasu moczowego w surowicy są podwyższone nieproporcjonalnie do stopnia niewydolności nerek. Te cechy laboratoryjne pomagają odróżnić je od ostrego wirusowego zapalenia wątroby. Badanie ultrasonograficzne lub badanie CT wątroby może również pomóc w diagnozie.

Etiologia jest nieznana, ale została porównana do postaci dorosłego zespołu Reye'a z powodu nieprawidłowości w enzymach cyklu mocznikowego. Histologicznie, wątroba wykazuje odkładanie się mikro-kropelek tłuszczu w hepatocytach. ARF był wcześniej obserwowany u ponad 60% pacjentów cierpiących na ostrą tkankę tłuszczową w czasie ciąży, ale częstość występowania zmniejszyła się znacznie w ostatnich latach ze względu na wczesną diagnozę i szybkie leczenie. Przyczyna ARF jest niejasna, ale może być rodzajem "zespołu wątrobowo-nerkowego" lub, w niektórych przypadkach, konsekwencją DIC. Śmiertelność, kiedyś notowana jako ponad 70 procent, znacznie spadła w ostatnich latach.

Zespół hemolityczno-mocznicowy:

HUS występuje w ciągu jednego dnia do kilku tygodni po porodzie Oliguria lub czasami bezmocz jest charakterystycznym objawem klinicznym z laboratoryjnymi objawami niedokrwistości hemolitycznej z mikroangiopatią lub koagulopatią konsumpcyjną. Ciśnienie krwi pacjenta może różnić się od prawidłowego do ciężkiego nadciśnienia. Etiologia jest ponownie nieznana. Patofizjologicznie porównano go z zakrzepową plamicą małopłytkową (TTP) i DIC oraz reakcją Schwartzmana. Histologia nerek jest taka sama, jak w przypadku powszechnego HUS, tj. Zakrzepowej mikroangiopatii w kłębuszkach nerkowych.

Większe arteriole wykazują zmiany przypominające złośliwe stwardnienie zanikowe, szczególnie u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym. Prognozy, pomimo intensywnego zarządzania, są strzeżone. Zasady postępowania obejmują (a) agresywną kontrolę BP oraz (b) środki wspomagające dla ARE. Inne próby leczenia obejmowały infuzje heparyny, czynniki fibrynolityczne, dylatację i łyżeczkowanie (D & C) w celu usunięcia zatrzymanych produktów poczęcia, środków przeciwpłytkowych, transfuzji krwi i produktów krwiopochodnych oraz wymiany transfuzji. Spośród nich heparyna i środki fibrynolityczne nie wykazały znacznej poprawy wyniku, ale ryzyko terapii było wysokie.

Zespół HELLP:

Akronim oznacza hemolizę, enzymy o podwyższonej aktywności wątroby i niskie płytki krwi. Zasadniczo jest to powikłanie stanu przedrzucawkowego i zwykle występuje w trzecim trymestrze ciąży u primigravidy. ARF często komplikuje obraz. Leczenie obejmuje agresywną kontrolę ciśnienia krwi i wczesne zakończenie ciąży.

Dializa w niewydolności nerek u kobiet w ciąży:

Chociaż istnieje pewne ryzyko, które należy chronić przed, dializy są istotną częścią zarządzania ARF w ciąży. Należy pamiętać, że krążenie w ciąży jest bardzo wrażliwe na nagłe wahania i należy bezwzględnie unikać niedociśnienia.

Obie formy dializy, tj. Dializa otrzewnowa (PD) i hemodializa (HD) są wykonalne, ale być może ze względu na powolny i ciągły charakter, PD jest bezpieczniejsze. Poza tym nie ma ryzyka związanego z antykoagulacją i zapewnia podawanie leków drogą otrzewnową. Cewnik należy umieścić wysoko w jamie brzusznej pod bezpośrednim widzeniem.

Naczelną zasadą jest to, że dializa powinna być rozpoczynana wcześnie, a nawet profilaktycznie, powinna być wykonywana często, aby utrzymać objętość naczyń krwionośnych stabilną, a mocznik poniżej 10 mmo1 / litr. Należy bezwzględnie unikać ultrafiltracji o dużej objętości i zapewnić właściwą aseptykę, aby uniknąć infekcji.

Podsumowując, w przypadku leczenia ARF w czasie ciąży należy pamiętać o następujących wytycznych:

1. ARF ze względu na wszystkie przyczyny może występować w ciąży tak samo jak u nieciężarnych. Istnieją jednak pewne szczególne przyczyny ciąży, o których należy pamiętać w kontaktach z ciężarną pacjentką.

2. Podczas gdy szybkie zarządzanie ARF jest ważne, należy położyć nacisk na wczesne ustalenie dokładnej przyczyny ARF.

3. Samo leczenie ARF przypomina leczenie u nieciężarnego pacjenta.

4. Infekcja jest poważnym zagrożeniem i powinna być zawsze strzeżona.

5. Dializę należy przepisać profilaktycznie i niezwłocznie.

6. Metoda dializy jest często podyktowana dostępnymi instrumentami i panującymi okolicznościami klinicznymi. Jednak PD jest skuteczne i bezpieczne.

7. Kontrolowane leczenie przeciwzakrzepowe z użyciem heparyny można bezpiecznie wykonać w HD, pod warunkiem, że aktywowany czas krzepnięcia jest uważnie monitorowany w zakresie od 150 do 180 sekund.

8. Należy unikać ultrafiltracji z dużą objętością, aby zapobiec zaburzeniom przepływu łożysko- wo-łożyskowego.

9. Wczesne, planowe porody w porozumieniu z ginekologiem powinny zostać wykonane w momencie zapewnienia żywotności płodowej / dojrzałości.

10. Straty krwi powinny być szybko zastępowane w stopniu lekkiej korekty z powodu często utajonych strat krwi za łożyskiem.

11. Noworodek jest zagrożony odwodnieniem z powodu diurezy osmotycznej spowodowanej mocznikiem i innymi substancjami rozpuszczonymi, które przenikają przez łożysko do krążenia płodowego. Usługi neonatologa mogą być wymagane przy dostawie.

12. Kiedy niewydolność nerek ustąpi, nie ma trudności w ponownym poczęciu i przeniesieniu nowej ciąży do terminu.

Ciąża u pacjentów z niewydolnością nerek:

Chociaż różne poglądy wyrażają ginekolodzy, interniści i nefrologowie w różnym czasie dotyczące wpływu ciąży u pacjenta z niewydolnością nerek, konsensus jest następujący. Pod warunkiem, że nieciężka czynność nerek jest tylko nieznacznie upośledzona, białkomocz nie ma zasięgu nefrotycznego, a nadciśnienie jest nieobecne lub jest minimalne, wynik położniczy jest zwykle skuteczny z niewielkim lub zerowym wpływem na długoterminowe rokowanie w większości przewlekłych chorób nerek z wyjątkiem kilku wyjątki.

To, co powinni pamiętać interniści / nefrolog, a także ginekolog, to fakt, że ciężarne samice mogły utracić 75% funkcjonujących nefronów, a mimo to mogą utrzymać prawidłowe stężenie kreatyniny w surowicy z powodu hiperfiltracji przez pozostałe nefrony, fizjologicznej zmiany ciąży. Kolejna niewielka uraza może jednak popchnąć niewydolność nerek na krawędzi z gwałtownym wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy.

Dlatego ocena czynności nerek powinna być dokonywana poprzez pomiar klirensu kreatyniny lub nawet GFR, a nie poziomów kreatyniny w surowicy. Ponadto, prawidłowa ciąża występuje rzadko, ale w żadnym wypadku nie jest możliwa, gdy czynność nerek spada do poziomu, w którym nieciężarna kreatynina w surowicy przekracza 275 μmol / litr.

Wpływ niewydolności nerek na ciążę i odwrotnie można podsumować, najpierw klasyfikując stopień niewydolności nerek, a następnie badając perspektywy pomyślnego wyniku i długoterminowych następstw ciąży na niewydolność nerek. Tabela 2 klasyfikuje stopień zaburzeń czynności nerek na podstawie nieciężarnych poziomów kreatyniny w surowicy.

Davison i wsp. Analizowali skumulowaną opublikowaną literaturę dotyczącą wpływu niewydolności nerek na perspektywy pomyślnej ciąży i długotrwałych problemów w późniejszym okresie. Zostały one przedstawione w Tabeli 3.

To wyraźnie pokazuje, że im cięższa jest niewydolność nerek, tym mniejsze są szanse powodzenia u płodu i tym większe są problemy długoterminowe, w tym pogorszenie czynności nerek matki.

W przypadku leczenia ciężarnej chorej z niewydolnością nerek należy pamiętać o następujących wskazówkach:

1. Przeglądy przedporodowe Ginekologa i Nefrologa w odstępie 2 tygodni do 32 tygodni i następnie tygodniowo.

2. Ocena czynności nerek przez oszacowanie klirensu kreatyniny i 24-godzinnego wydalania białka.

3. Uważne monitorowanie BP w celu wczesnego wykrycia nadciśnienia tętniczego.

4. Wczesne wykrywanie stanu przedrzucawkowego.

5. Ocena wielkości, rozwoju i dobrostanu płodów.

6. Wczesne wykrywanie i natychmiastowe leczenie ukrytej bakteriurii i ZUM.

7. Jeśli czynność nerek pogarsza się na jakimkolwiek etapie ciąży, należy bezwzględnie poszukiwać i korygować przyczyny odwracalne, takie jak odwodnienie, ZUM czy dys-elektrolemia. Jeśli przyczyna pogorszenia jest niejasna, ciąża powinna zostać przerwana. Jednakże, jeśli występuje tylko białaczka nerczycowa bez nadciśnienia lub niewydolności nerek, ciąża może być kontynuowana.

8. Kontrola BP powinna być drobiazgowa. W ciąży BP w drugim trymestrze ciąży jest niższe niż w stanie nieciężarnym.

9. Nadzór nad płodami jest bardzo ważny i jeśli szacowana masa płodu przekracza 1500 gramów, szybka porcja powinna zostać wykonana, szczególnie w przypadku zbliżającej się IUFD, niewyjaśnionego pogorszenia czynności nerek, niekontrolowanego nadciśnienia lub rzucawki.

Zasady dializy podtrzymującej:

1. Poziomy mocznika w osoczu powinny być utrzymywane na poziomie poniżej 20 mmoli / L.

2. Podczas dializy należy unikać niedociśnienia.

3. Niezbędna jest sztywna kontrola BP.

4. Gwałtowne wahania, jeśli należy unikać objętości wewnątrznaczyniowej poprzez ultrafiltrację o dużej objętości. Międzykardiowy przyrost masy powinien być kontrolowany do mniej niż 1 kg.

5. Należy zachować ostrożność w przypadku wewnątrzdialitycznego wytrącania przedwczesnego porodu.

6. Należy unikać zarówno hiper jak i hipokalcemii.

7. Prawidłową polityką jest zwiększenie dostarczanej dawki dializy o 50% poprzez zwiększenie częstotliwości i czasu trwania dializy.

Wnioski:

W niniejszej pracy podjęto próbę krótkiego przeglądu niewydolności nerek w ciąży i ciąży z niewydolnością nerek. Nacisk położono na zdroworozsądkowe i racjonalne podejście do leczenia ciężarnej chorej z niewydolnością nerek. Kontrowersje i mylące informacje z literatury na ten temat zostały celowo wykluczone. Dzięki nowoczesnym osiągnięciom w dziedzinie ginekologii, nefrologii i neonatologii, więcej ciąż, powikłanych niewydolnością nerek, można skutecznie zakończyć, zmniejszając śmiertelność okołoporodową i matek.