Nieprzytomny pacjent pogotowia ratunkowego - strategie zarządzania
Nieprzytomny pacjent przyszedł na pogotowie - strategie zarządzania!
autor: Anil Gutroo, Malini Kulsreshtha!
Wprowadzenie:
W obliczu pacjenta leżącego nieruchomo na noszaku pogotowia, pierwszym problemem, który się pojawia jest - Czy ten pacjent w COMA?
Ustanowienie śpiączki:
Śpiączka to "stan zamkniętych oczu, nieodporny na niedobory"
za. Brak oznak pobudzenia: nie ma dostrzegalnego spontanicznego otwierania oka, mowy i ruchów kończyn.
b. Nieodpowiada: na bodźce zewnętrzne, takie jak: głośne dzwonienie i głębokie napięcie na klatce piersiowej. W tym stanie i zanim przejdziemy dalej, odrobina sceptycyzmu jest zawsze zdrowa i powinna sprawić, by ktoś zadał pytanie: JEST TO NIEZAWODNOŚĆ NAPRAWDĘ COMA, CZY TEŻ NIEKTÓRE COMALIKE SYNDROME? Jak na przykład:
I. Pseudo-Coma:
Ze względu na stany psychiczne, takie jak: histeria lub depresja często naśladuje śpiączkę, z wyjątkiem następujących różnic:
za. Aktywna odporność na uniesienie powieki.
b. Geotropowe oczy: przy próbie manekinów głowa lornetki obraca się w stronę którejkolwiek strony głowy jest odwrócona (tylko rewers głowy odruchu lalki).
do. Podnoszenie i opuszczanie ramienia ujawnia reakcję unikania.
re. Mruganie w odpowiedzi na groźne ruchy przed otwartymi oczami.
II. Catatonic Stupor:
Stan upośledzenia psychoruchowego, od którego pacjent może zostać pobudzony przez głęboką stymulację mostkową oraz cechy określające charakterystyczne dla katatonii. Takie cechy obejmują elastyczność woskową (kończyny ustawione w trudnych pozycjach są utrzymane w ten sposób), dziwne postawy (np. Poduszka psychiczna, z leżącą głową pacjenta unoszoną przez wyimaginowaną poduszkę), mutyzm i otwarte oczy z nieruchomym, nieruchomym spojrzeniem.
Jeśli jest zamknięte, pacjent aktywnie przeciwstawia się ich otwarciu (negatywizm). Widoczne są również echolalia, echopraksja i stereotypy (niecelowe powtarzalne ruchy motoryczne). Jego przyczyny są różnorodne: 70 procent jest wynikiem zmian organicznych w zwojach podstawy mózgu, zakręcie przednim czołowym, wzgórzu i zakręcie obręczy; L-DOPA; encephahtis; tętniaków tętnic przednich. Trzydzieści procent to psy- chiatrycy (schizofrenia, histeria).
III. Mutryzm Akinetyczny:
Odnosi się do w pełni lub częściowo obudzonego pacjenta, który pozostaje niemy i nieruchomy bez żadnych innych szczególnych oznak. Stan ten wynika z uszkodzeń trzeciej komory, wodogłowia oraz zakrętu obręczy i płatów czołowych.
IV. Zablokowany w stanie:
Ma swoje anatomiczne pochodzenie w przednich mostach, gdzie zmiany (lila), które obejmują korowo-rdzeniowe i korowo-nadkolanowe włókna, tworzą stan z; pacjent leży nieruchomo w kwadrynie, zaniemówiony, ale z zachowanymi pionowymi ruchami oczu i czujnością. Aby mogła zrozumieć i komunikować odpowiedzi poprzez miganie i pionowe ruchy oczu.
V. Stały stan wegetatywny (Pvs):
Opisuje stan otwartej-niewrażliwości na oczy. Nawet jeśli oczy są otwarte, istnieje absolutny brak odpowiedzi na polecenia wraz z dowodami globalnego uszkodzenia dwu-hemisfferowego (pozytywne babinskie, rozkładające się / pozbawione komórek skurcze, brak reakcji na bodźce wzrokowe) i ogólnie zachowane oznaki pnia mózgu. Ten stan zwykle prowadzi do pojawienia się zespołów po niedotlenieniu, niedotlenienia lub pourazowych.
Po potwierdzeniu śpiączki (w mniej niż 5 sekund), kolejnym krokiem jest:
Szybka ocena i resuscytacja ABC:
Kompletne badanie lekarskie jest zwykle odraczane do czasu ustabilizowania się pacjenta i tych aspektów, które prawdopodobnie przyczyniają się do szybkiego zachorowania i umieralności, zidentyfikowane i leczone.
Stabilizuj ABC pacjenta:
Ustaw pacjentów po ich stronie; jeśli uraz szyjki macicy jest możliwością unieruchomienia pacjenta twardym kołnierzem typu "C", unikaj przedłużania szyi podczas intubacji, unikaj testowania odruchów głowy i lalek. Jeśli pacjent oddycha normalnie, wystarczą drogi oddechowe ustno-gardłowe; intubacja dotchawicza jest wskazana, gdy: oddychanie jest zaburzone, bezdechowe, działa lub pacjent wymiotuje lub jest skłonny do aspiracji; uruchomić tlen. Sprawdź ciśnienie krwi i skoryguj niedociśnienie, jeśli jest obecne, normalny roztwór soli jest najbezpieczniejszy ze względu na jego łagodną hiperosmolarność.
Inne natychmiastowe środki:
W odróżnieniu od normatywnej praktyki ogólnie w medycynie, tutaj ostre zarządzanie poprzedza dokładną diagnozę.
za. Traktuj napady za pomocą protokołów narkotykowych.
b. Sprawdzić glukozę w sztyfcie palca i wysłać próbki krwi na glukozę, mocznik, enzymy wątrobowe, elektrolity, CBC, wapń, albuminy, PT, aktywowany PTT, PS na krew MP do hodowli (10 ml w każdej butelce), krew, mocz i próbki żołądkowo-jelitowe do badań toksycznych, o ile kiedykolwiek wskazano.
do. Podawać Coma-Cocktail: TGN lub tiaminę (100 mg IV), glukozę (50 ml 50% dekstrozy) i Naloxone (2 mg IV, powtarzane Q 2 minuty w rosnących dawkach, jeśli zaobserwuje się częściowy efekt lub aż do całkowitej dawki 10 mg zostały podane). Jeśli nie można wykluczyć nadużywania narkotyków lub jeśli uczniowie są mali lub jeśli częstość oddechów jest mniejsza niż 12 na minutę, najlepiej podać empirycznie nalokson.
Rola Flumazenilu:
Być może nie należy go podawać na ślepo jako części koktajlu, ale tylko wtedy, gdy prawdopodobna jest toksyczność benzodiazepin. Jest przeciwwskazany w przypadku epileptyków i może wywoływać agresywne arytmie lub napady o charakterze antycholinergicznym, takie jak dhatura lub trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. W przypadku zastosowania, jego dawka wynosi: 200 mg IV w ciągu 15 sekund, a następnie 100 mg QI minut do maksymalnie 5 minut. Wszystko to nie powinno zająć ci więcej niż 5 minut.
Od teraz kolejne pytanie zaczyna się na powierzchnię i Nag: co to jest zmiana?
Do tego dochodzi kolejny etap działania: szybka wstępna ocena, która opiera się na złożonym: szybka historia i szybkie badanie. Szybka historyczna rekonstrukcja jest próbowana przez zestawienie informacji w następujących domenach: Krzywej pośredniej + Krzywa natężenia czasu w Symptomatologii + Ostatnia historia choroby + Przeszłe wykształcenie medyczne + Leki i psychiatryczna przeszłość.
Poważna ankieta musi uwzględniać następujące kwestie:
Gdzie i jak został odnaleziony pacjent? Należy zwrócić uwagę na odzyskiwanie notatek samobójczych, recept, pustych butelek lub etykiet z otoczenia.
Objaw Chronologia:
Objawy chronologii rodzą pytanie: jakie objawy pojawiły się pierwsze i w jakiej kolejności? (Czy ból głowy wystąpił przed śpiączką i gorączką lub gorączka wystąpiła przed bólem głowy i śpiączką, podobnie w przypadku wymiotów, dezorientacji, osłabienia, rozmycia, podwójności, ataku i zmiany zachowania). Krzywa czasu - intensywność: zasadniczo pyta: jak szybko objawy nasiliły się w śpiączkę? A odpowiedzi mogą wahać się od:
Chwilowy:
Co zwykle oznacza: napad, zatrucie alkoholem lub narkotykami, krwotok pnia mózgu, uraz, zapaść sercową, hipoglikemię lub krwotok podpajęczynówkowy.
Profil podostry:
Może sugerować: przyczynowość metaboliczną lub krwiak podtwardówkowy guza lub etiologię zakaźną.
Niedawna historia choroby zapalenia zatok, niebezpiecznego CSOM, gorączki, bólu głowy, upadku i neurochirurgii dostarczy ważnych wskazówek co do przyczyn śpiączki.
Istotne będzie również przeszłe wykształcenie medyczne sugerujące cukrzycę, nadciśnienie, nerki, wątrobę, serce z zaburzeniami neuro-psychiatrycznymi lub nowotworami złośliwymi.
Konieczne jest zbadanie ekspozycji na lek i toksyny o charakterze rekreacyjnym lub zawodowym. Po szybkiej historii, która powinna zająć mniej niż 5 minut, nadszedł czas, aby zatrzymać i;
Uporządkuj wszystkie informacje otrzymane przez historię:
Gdy profil symptomów zostanie ustawiony i oglądany na tle krzywej czas-natężenie, jeden z trzech wzorów stanie się widoczny. COMA jako,
za. Przewidywalny postęp choroby podstawowej; np. znany przypadek ICSOL lub CVA z nagłym spadkiem.
b. Nieprzewidywalne zdarzenie u pacjenta ze stwierdzoną chorobą; np. RHD lub rozstrzenie oskrzeli z nagłą śpiączką.
do. Zupełnie nieoczekiwane wydarzenie na tle czystym lub nieznanym.
Po szybkiej historii przychodzi
Szybki egzamin:
Szybki przegląd nie powinien trwać dłużej niż minutę i jest zorganizowany w celu zbadania parametrów życiowych i szybkiej ankiety "od ręki do głowy".
Badanie witalne obejmuje temperaturę, puls, BP i oddychanie.
Szybkie wyszukiwanie "od głowy do dołu" ma następującą strukturę:
za. Wyszukiwanie oznak traumy:
Szybko przesuwał rękę po włosach dotykając skóry głowy pod kątem wszelkich podmokłych obrzęków, siniaków wokół oczu, nad mastoidami; krew w nozdrzach lub uchu.
b. Paznokcie i błonę śluzową skóry dla:
Pallor, kolor wiśni czerwony, sinica, żółtaczka, nadmierne pocenie się lub suchość, kserostomia, obrzęk śluzowy, wybroczyny, odwodnienie, ugryzienie języka, ślady po igłach, samo zadane nacięcia nadgarstków, nadmierna pigmentacja (Addison), zmiany pęcherzowe (barbiturany) i opryszczkowe zmiany chorobowe .
do. Oddech, kolor i zapach Vomitus:
Zapach może dać wskazówkę co do: alkoholu, acetonu, płodu wątrobowego, pestycydów organofosforanowych, natomiast kolor wymiocin może ujawnić niespodziewane zatrucie siarczanem miedzi w jego niebiesko-zielonym zabarwieniu.
re. Subtelne ruchy spontaniczne:
Minimalne drgania pod kątem jamy ustnej / szarpanie oczodołu oczodołu / lub drganie palca mogą być subtelnymi objawami: nieudanych drgawek przedstawiających śpiączkę. Mioklonia lub drganie wieloogniskowe może sugerować metaboliczną lub toksyczną podstawę śpiączki; podczas gdy fascykulacja sugeruje organofosfaty jako prawdopodobną przyczynę.
mi. Jakakolwiek zewnętrzna rotacja kończyny lub asymetria twarzy sugeruje niedowład.
fa. Serce:
Na wszelkie pomruki sugerujące zapalenie wsierdzia / zator.
sol. Brzuch:
Szybkie sprawdzenie orginalności, puchliny brzusznej, perforacji lub wycieku tętniaka jako możliwej przyczyny.
h. Fundus:
Podczas gdy obecność obrzęku strzemiączka potwierdza podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP), jego nieobecność nie wyklucza możliwości. Bardziej wiarygodnym znakiem wykluczającym znacząco podniesiony ICP jest obecność spontanicznych pulsacji żylnej (normalnej). Krwotoki podhalogenowe, jeśli są postrzegane, są diagnostyczne w SAH, ale są rzadkie. Zmiany retinopatii cukrzycowej lub nadciśnieniowej mogą sugerować, że śpiączka jest im wtórna.
Po szybkim przejrzeniu nadszedł czas, aby szybko uporządkować wszystkie informacje uzyskane za jego pośrednictwem; na przykład gorączka, jeśli poprzednia śpiączka może sugerować; zakażenie ogólnoustrojowe (falciparum lub jelitowe), zespół sepsy, wirusowe zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowych, ropień mózgu lub zakrzepica żyły septycznej. Jeśli gorączka następuje po śpiączce, może być wtórna do ICSOL lub krwotoku ściskającego podwzgórze.
Jeśli pacjent ma hipertermię (> 41 ° C); można uwzględnić udar cieplny, złośliwy zespół Neurolept (NMS) lub toksyczność przeciwcholinergiczną Nadciśnienie może być zastępczym markerem podwyższonego ICP, szczególnie jeśli jest połączone z bradykardią z nieprawidłowościami oddechowymi lub bez nich lub może być sygnałem do krwawienia wewnątrzczaszkowego leżącej u podłoża.
Nadmierna encefalopatia może wystąpić przy minimalnym wzroście ciśnienia tętniczego i zwykle nigdy nie wykazuje żadnych objawów ogniskowych. Podobnie każdy kompleks objawów i objawów jest ważny i warty użycia. W tej chwili można dobrze zrozumieć, czym jest uszkodzenie / przyczyna? A teraz jedno podnosi trzecie zapytanie.
Gdzie jest Lesion?
Ustrukturalizowane badanie OUN jest ukierunkowane na zlokalizowanie neuro-anatomicznego pochodzenia śpiączki w danym przypadku. Coma implikuje dysfunkcję, strukturalną lub fizjologiczną na jednym z dwóch poziomów. Dowolna rozproszona dysfunkcja dwu-półkulista (taka jak w stanach metabolicznych) lub uszkodzenie RAS (system aktywacji siateczkowej) w pewnym punkcie pnia mózgu (szczególnie odcinek między móżdżkami a międzymózgowia). Jednostronne zmiany półkuliste nigdy nie powodują śpiączki.
Zatem najczęstsze CVA, z udziałem terytorium MCA, nie powoduje śpiączki. Tylko wtedy, gdy zmiana półkulista (zawał) jest wystarczająco duża, aby zgnieść i ściskać drugą półkulę, prowadzi do śpiączki, skutecznie przekształcając ją w obustronne uszkodzenie. Pień mózgu może być bezpośrednio dotknięty (krwotok z moczu) lub pośrednio (ucisk przez nadczłowieka lub przepuklina móżdżkowa w następstwie masy półkulistej lub obrzęku).
Badanie OUN składa się z 3 baterii, z których każda ma określony cel:
za. Zdefiniowanie i określenie ilościowe poziomu świadomości (Skala Glasgow w skali GCS i oznaki przepukliny).
b. Aby określić stan aktywności pnia mózgu (badanie oczu).
do. Aby określić poziom lateralizacji mózgowej, jeśli jakieś długie znaki drogowe).
Definiowanie poziomu śpiączki:
GCS (Skala w Glasgow, tabela 1), hierarchiczna skala jest użytecznym narzędziem do ilościowego określania i monitorowania postępu i rokowania w śpiączce. Należy jednak pamiętać o tym, że podczas korzystania z GCS należy prognozować nieurazową, nie-beztlenową śpiączkę pochodzenia toksycznego metabolicznie; pomimo tego, że wielu pacjentów ze śpiączką metaboliczną ma bardzo słabą ocenę śpiączki, w końcu osiągają dobre wyniki.
Tak więc tylko utrzymująca się obecność słabych wyników w dniu 1 i 3 jest skorelowana ze słabymi wynikami. Skala opiera się na agregacie trzech typów odpowiedzi: otwarcie oczu (E), najlepsza odpowiedź motoryczna (M) i odpowiedź werbalna (V). Wynik jest obliczany jako suma najlepszych ocen odpowiedzi w E, M i V. Może to być zakres od 15 (normalny) do 3.
Oznaki przepukliny:
Podwyższone technologie informacyjno-komunikacyjne mogą powodować szereg syndromów związanych z przesunięciem mózgu z dala od masy, przez oponę twardą, w inną przestrzeń. Trans-Tentorial, ze względu na zmiany środkowego dołu przepychając uncus i zakręt hipokampu nad wolną boczną krawędzią namiotu, powoduje progresję znaków. Te zaczynają się od jednostronnie rozszerzającej się źrenicy (z powodu kompresji III nerwu) prowadzącej do kompresji w połowie mózgu (pogłębiająca się śpiączka, nieobecny odruch lalki, centralna neurogenna hiperwentylacja i skurcze odspojenia).
Środkowa przepuklina oznacza symetryczne przesunięcie w dół górnego międzymózgowia przez namiot w linii środkowej i jest zwiastunem obustronnych źrenic miotowatych, pogłębiając śpiączkę i oddychanie chynem. W miarę kontynuowania przesuwania w dół sekwencyjne rozwijanie się pół-mózgu, mostka i wreszcie rdzenia pozostaje widoczne.
Fałszywe lokalizowanie znaków:
Rozszerzające się zmiany mogą zniekształcać architekturę wewnątrzczaszkową i generować oznaki, które na twarzy wydają się lokalizować zmiany, ale w rzeczywistości powstają nie z uszkodzenia, ale z trakcji na odległość. Najczęściej dotyczą nerwów czaszkowych V do VIII.
Aby zdefiniować stan Brainstem:
Opiera się na uczniach, pozycji oczu i ruchach, odruchach lalki (oculo-cefaliczny) i odruchu rogówkowym. Uczniowie są badani pod kątem ich wielkości, równości i reakcji na światło. Poniżej (tabela 2) przedstawiono niektóre popularne profile źrenic i ich interpretację:
Pozycja oczu i ruchy są badane najpierw w pozycji spoczynkowej. Następnie, spontaniczne ruchy, a następnie odruch lalki stanowią drugą lokalizację złoża łóżka. Spoczynkową pozycję obserwujemy podnosząc pokrywki.
(i) Nieznaczna pozioma dywergencja jest normalna w senności. Osie oczne stają się równoległe, gdy pacjent się budzi lub pogłębia śpiączka.
(ii) Sprzężone odchylenie w poziomie w spoczynku wskazuje na uszkodzenie najlepiej uchwycone przez następujący aforyzm; "Oczy spoglądają w stronę zmiany półkulistej (czołowej) i od uszkodzeń pnia mózgu" Depresja obu oczu poniżej południka sugeruje uszkodzenie połowy mózgu, wodogłowie lub śpiączkę metaboliczną.
(iii) Oczy w dół i wewnątrz są widoczne w zmianach górnych i śródmózgowia.
(iv) Dyskonjugacyjne rozdzielenie osi sugeruje uszkodzenia III N (uprowadzone oko) lub VI N (uprowadzone oko).
(v) Pionowy rozdział osi a mianowicie. jeden w górę, drugi w dół jest widoczny w przypadku zmian w okolicach mostka / móżdżku. Spontaniczne ruchy Eve
(vi) Koniuguj poziomy rowing (z boku na bok): Sugeruje i nienaruszony pień mózgu i rozlane zaangażowanie mózgowe (metaboliczne).
(vii) Nawrót oczu: odnosi się do szybkiego ruchu w dół, a pokaz ruchu w górę kulek z utratą ruchów poziomych oczu jest oznaką uszkodzenia pontine B / L.
(viii) zanurzenie w oku: jest wolniejszym, arytmicznym w dół i szybszym w górę huśtawką z zachowanym horyzontalnym spojrzeniem. To sygnalizuje, rozproszone uszkodzenie korowe (niedotlenienie).
(ix) Opsoclonus, nieregularne, gwałtowne ruchy zmieniające kierunek w wyniku uszkodzenia móżdżku.
Głowa lalki lub ruchy łojowo-cefaliczne badają integralność całego pnia mózgu, ponieważ opiera się on na 3-zasadowym łuku pochodzącym z przedsionkowo-proprioceptywnych wejść z obrotu głowy, przenoszonego przez VIII N do jąder przedsionkowych w rdzeniu, następnie przekazywany dalej Ipsilateralne jądro VI N w moście, które z kolei jest połączone z jądrem III N przeciwległym za pośrednictwem MLF.
W efekcie normalny odruch lalki wyklucza dysfunkcję pnia mózgu jako przyczynę śpiączki, a przez implikację wskazuje na dysfunkcje dwu-półkuliste. Refleks głowy lalki bada się obracając głowę z boku na bok, najpierw wolno, potem energicznie i zauważając ruchy oczu, normalnie wywoływane w kierunku od głowy, w stan bezsenności ten odruch zostaje stłumiony przez wizualne unieruchomienie, ale pojawia się, gdy aktywność półkulista ulega depresji. Informacje uzyskane z tego odruchu można analizować w następujący sposób.
Jeśli oczy poruszają się swobodnie z boku na bok przeciwnie do ruchu głowy, oznacza to obustronną (rozproszoną) dysfunkcję półkulistą i oczyszcza pień mózgu jako przyczynę śpiączki. Najczęściej obserwowane w symetrycznych metabolicznych / toksycznych encefalopatiach.
Jeśli nieobecność, np. Oczy pozostają zamrożone, wiąże się z pniem mózgu, o dokładnym poziomie mogą decydować objawy źreniczne. Jednak często dysfunkcja półkulista spowodowana pewną toksycznością (TCA, fenytoina, barbiturany, alkohol, fenotiazyna) powoduje brak odruchu lalki, nawet jeśli dysfunkcja jest związana z mózgiem.
Oftalmoplegia jądrowa (INO):
Nieprawidłowe przywodzenie oczopląsu w oczach uprowadzających wskazuje na uszkodzenie MLF. Uczniowie są normalni, a globusy w ich pierwotnej pozycji (w celu odróżnienia od zmian III N). Na koniec, pytanie, które zaczyna rosnąć, staje się coraz większe: CZY WSZYSTKIE TAKIE DODAJE DO DODATKU? Co prowadzi nas do ostatniego kroku viz.
Organizacja informacji uzyskanych z historii i egzaminów:
Obecnie zwykle można przypisać pacjenta do jednej z następujących kategorii:
(A) Śpiączka bez objawów ogniskowych (pnia mózgu) lub lateralizacyjnych (długich dróg) sugeruje symetryczne zaburzenie dwuprzedziałowe. Jeśli bez meningizmu może sugerować stany toksyczne i metaboliczne (z wyjątkiem hipoglikemii, która może mieć deficyt ogniskowy), infekcje ogólnoustrojowe (falciparum, jelitowe, posocznice) hipotermia, hipertermia, wstrząs, encefalopatia beztlenowa / nie-herpetyczna, epilepsja, zator tłuszczowy, wodogłowie i kontuzja.
Jeśli podejrzewa się śpiączkę toksyczną (z okoliczności), najlepiej jest zaklasyfikować ją jako jedną z poniższych:
ja. Zespół uspokajająco-hipnotyczny (przypominający głęboki sen, źrenice mogą być miozykami, czasami odruch lalki jest nieobecny) zespół anty-cholinergiczny (suchość, tachykardia, kserostomia, rozszerzenie źrenic: głównie z toksyczności dhaturalnej lub antydepresyjnej)
ii. zespół cholingergiczny (spiekanie, bradykardia, zwężenie źrenic, ślinienie, parestezje) zwykle z powodu OP-pestycydów
iii. Zespół narkotyczny (płytki oddech, zwężenie, bradykardia).
Spadek metaboliczny jest zwykle spowodowany encefalopatią wątrobową, hipo / hiperglikemią, niedokrwiennym uszkodzeniem mózgu, mocznicą; hiponatremia (Na + <115), hiperosmolarność (<350 mosm / L), hiperkalcemia, kwasica / zasadowica, niedoczynność tarczycy. Coma z meningizmem oznacza zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu, krwotok podpajęczynówkowy i stożek migdałków.
(B) Koma z Lateralizing Cerebral (Long-tract) Znaki są spowodowane
ja. Krwotok mózgowy (zwoje podstawy / Thalamus)
ii. Duże zawały z wtórnym obrzękiem i kompresją.
iii. Opryszczkowe zapalenie mózgu (cechy płata skroniowego)
iv. Krążenie podtwardówkowe / zewnątrzoponowe
v. Guz z obrzękiem
vi. Zapalenie naczyń z wieloma zawałami
vii. Metaboliczna encefalopatia nakłada się na wcześniej istniejące zmiany ogniskowe (np. Stary udar z hiponatremią).
(C) Śpiączka ze znakami pnia mózgu
ja. Krwotok uśpiony lub śródmózgowy
ii. Krwotok śródmózgowy, guz lub ropień
iii. Zawał śródmózgowy
iv. Stożek trans-tentorial ze względu na masę w półkuli
v. Pierwotne guzy pnia mózgu demielinizację lub ropień.
vi. Uraz.
vii. Zakrzepica tętnicy podstawnej
viii. Zapalenie mózgu mózgu
(D) Pojawiają się asymetryczne oznaki z rozproszonym uszkodzeniem mózgu
ja. Metaboliczna encefalopatia, taka jak niedotlenienie i niedokrwienie
ii. Uraz
iii. Plamica trombocytopeniczna zakrzepowa
iv. Padaczka z napadami ogniskowymi
Do tej pory płótno zaczęło wyglądać bardziej spójnie zarówno pod względem podstawowych pytań postawionych gdzie i jakie jest uszkodzenie? Nowe dane zaczynają przybywać dzięki raportom biochemicznym. Prowizoryczną diagnozę przedstawiono w odniesieniu do kategorii I - IV powyżej. Nadszedł czas, aby zaplanować bardziej ostateczne dochodzenie, które nieuchronnie podnosi następne zapytanie.
Jak zbadamy tę sprawę, jak szybko, jak daleko?
Rodzaj, tempo i kolejność testów będą zależeć od wstępnej diagnozy i jej diagnostyki różnicowej.
Przed zamówieniem jakichkolwiek nowych (kosztownych) testów zatrzymaj się i zadaj sobie następujące pytania:
ja. Czy informacje uzyskane dzięki temu testowi będą naprawdę "nowe" i niedostępne dla historii i egzaminów lub innych tańszych testów?
ii. Jeśli tak, czy "nowe" informacje wprowadzą jakąkolwiek istotną różnicę, zmieniając tempo i kierunek dalszej terapii lub diagnozy?
iii. Jaka jest czułość i swoistość testu przy podejrzeniu podejrzenia?
iv. Czy prawo wymaga tego testu? (Próbki żołądka / moczu / krwi w przypadkach MLC).
Śpiączka bez objawów ogniskowych, objawy pnia mózgu, meningizm najprawdopodobniej ma przyczynę metaboliczną, niedotlenienia lub toksyczną. W takich warunkach najlepiej zacząć od toksycznego przesiewacza (próbki krwi / aspiratu / moczu) i metabolicznej (Glukoza, LFT, KFT, ABG, Na +, Ca +, Mg + i osmolarność). W przypadku wykrycia jakiejkolwiek nieprawidłowości dalsze dochodzenia zostają wstrzymane i pacjent jest odpowiednio leczony. Jeśli nadal nie jesteś zdiagnozowany, musisz przejść do badania CT lub MRI.
Śpiączka bez objawów ogniskowych lub pnia mózgu, ale z meningizmem i gorączką wymaga badania CSF. Idealnie obrazowanie (CT / MRI) poprzedza LP (aby wykluczyć SOL). Ale jeśli nie jest to możliwe, następnym najlepszym rozwiązaniem jest sprawdzenie dna na papilledema i jeśli go nie znajdzie. Nakłucie lędźwiowe można zrobić; jeśli z drugiej strony występuje papilledema, najbezpieczniej jest rozpocząć leczenie empiryczne przeciw zapaleniu opon mózgowych, bez LP i czekać na CT.
Znaki w kształcie śpiączki z ogniskiem / pnia mózgu:
CT / MRI jest bezpośrednim pierwszym wyborem. Na wypadek, gdyby okazało się, że jest to encefalopatia metaboliczna z objawami ogniskowymi (hipoglikemia, porfiria, anoksja) lub podklinicznym stanem nie-konwulsyjnym (na przykład EEG lub spróbuj IV diazepam w celu odpowiedzi) lub zapaleniem mózgu, zapaleniem opon mózgowych, CT-negatywny krwotok podpajęczynówkowy (zbadać CSF).
Kolejna kwestia, którą należy postawić przed złożeniem zamówienia na testy CT lub MRI? Uwzględnienie poniższych parametrów często pomaga w podejmowaniu decyzji. Jakie jest prawdopodobne rozpoznanie / uszkodzenie, którego się spodziewasz?
Obrazowanie TK ma mniejszą czułość do przechwytywania:
ja. Wczesne zawały na półkulach
ii. Zawał mózgu uwidacznia zapalenie mózgu
iii. Zapalenie opon mózgowych
iv. Uszkodzenie beztlenowe
v. Demielinizacja
vi. Zapalenie zatok korowych
vii. Iso-gęste krwiaki w podłożu,
viii. Zmiany leżące blisko kości czaszki
Tak więc w tych warunkach; MRI w lepszej jakości. Jednak CT ma lepszą czułość niż MRI w zbieraniu;
ja. Krew w miąższu
ii. Zwapnienia i zmiany kostne.
Więc może być bardziej opłacalne zamówienie CT w podejrzeniach krwotocznych CVA. Czy pacjent jest niestabilny, nie współpracuje; ma rozruszniki serca lub implanty mechaniczne? Ponieważ MRI wymaga dłuższej współpracy, ponieważ pacjenci są przez nią tunelowani, dla każdego agresywnego nieoperacyjnego pacjenta lub osób z rozrusznikami serca lub wieloma liniami IV; skanowanie CT może być bardziej praktyczne. I na koniec, najlepiej pamiętać, że ani normalny CT, ani MRI nie mogą w pełni wykluczyć procesu - wczesnego - jego ewolucji.
