Strategie zarządzania i przyszłe tendencje w trądu

Strategie zarządzania i przyszłe tendencje w trądie - przez Vibhu Mendiratta

Strategie zarządzania trądu:

ja. Leczenie choroby.

ii. Leczenie reakcji.

iii. Leczenie różnych problemów związanych z trądem.

iv. Zarządzanie odpornymi przypadkami i nawrotem.

v. Zarządzanie deformacjami.

vi. Zarządzanie aspektami psychospołecznymi.

Leczenie choroby i reakcje:

Różne zalecane schematy leczenia są następujące:

1. Mono-terapia:

Dapson lub klofazymina będą jedynymi odpowiednimi lekami do monoterapii. Ryfampina nie jest dobrym wyborem, ponieważ pojawienie się opornych szczepów Mycobacteria leprae jest dość wczesne. Czas trwania monoterapii przedstawiono w tabeli 1.

Wady monoterapii obejmują wysoki stopień oporności na dapson, zarówno pierwotny, jak i wtórny oraz bardzo długi czas leczenia. Jednakże w obszarach o ograniczonej dostępności leków innych niż dapson / klofazymina, monoterapia nadal jest w użyciu.

2. Terapia multidyscyplinarna (MDT):

Uzasadnieniem MDT w trądu jest analogia do leczenia gruźlicy.

Cele MDT obejmują:

ja. Przerwanie transmisji infekcji i wyeliminowanie z organizmu wszystkich żywotnych prątków lepkae w krótkim okresie

ii. Zapobieganie nawrotom

iii. Zapobieganie oporności na leki i

iv. Zapobieganie deformacjom.

Zatem leki bakteriobójcze są stosowane w połączeniu, co zmniejsza szanse na ewolucję mutantów, które są oporne na którykolwiek z leków w kombinacji. Terapia skojarzona powinna zatem składać się z 2 lub więcej skutecznych leków, a wszystkie leki muszą działać na organizm w różny sposób, więc szanse na oporność na wszystkie trzy leki byłyby nieistotne.

Najlepiej byłoby, gdyby schemat leku był w pełni nadzorowany w celu zapewnienia dobrej zgodności pacjenta. Nie jest to wykonalne, ale możliwy jest częściowy nadzór nad przyjmowaniem leku w odstępach jednego miesiąca. WHO (1988) zalecił trzy schematy leczenia choroby pęcherza pchły (PB) i choroby wielokorzeniowej (MB) (tabela 2)

Kryteria decydowania o tym, która terapia wielolekowa ma być podana, opierają się na badaniu szczelinowym wymazem, tj. Wykazanie obecności pojedynczej bacillus zasługuje na MB-MDT, a rozmaz o ujemnej szczelinie otrzymałby PB-MDT (WHO 1988). Przypadki pę cherzykowe Pauci, którzy ukoń czyli sześć miesię cznych segmentów terapii zalecanych przez WHO w ciĘ ... gu 9 miesię cy lub przypadki MB, którzy ukoń czyli co najmniej 24 miesię czne segmenty w przypadku MB w ciĘ ... gu 36 miesię cy, sĘ ... uznawani za zgodnych i po odpowiednim leczeniu.

Zaleca się również okres lub 5 lat z wczesną oceną (kliniczną, bakteriologiczną) dla pacjentów z MB i raz w roku przez 2 lata w przypadku PB. Pacjent jest proszony o natychmiastowy powrót, jeśli występują oznaki nawrotu lub reakcji (zalecenia WHO - 1988).

Leczenie reakcji:

(a) Reakcja typu I:

Widziane w grupie granicznej tj. (Typ BT, BB i BL) trądu jest mediowane przez odporność komórkową typu IV (CMI). Istnieje wzmocnienie CMI albo naturalnie albo po rozpoczęciu MDT i klinicznie może pojawić się z zapaleniem nerwu i / lub owrzodzenie skóry.

Ogólne środki:

1. Unikanie stresu fizycznego lub emocjonalnego.

2. Leczenie jakiejkolwiek podstawowej infekcji.

3. Kontynuacja leczenia przeciw trądowi.

4. W przypadku łagodnego do umiarkowanego bólu, bóle stawów i gorączka podawać leki przeciwbólowe.

Szczególne środki:

W przypadku ciężkiej reakcji typu 1 z zapaleniem nerwu i owrzodzeniem skóry, lekiem z wyboru jest glukokortykoid. Nie ma jednego zalecenia dla wszystkich przypadków. Dawka początkowa powinna wynosić 40 - 60 mg / 60 - 80 mg / dobę w pojedynczej porannej dawce i jeśli objawy nie będą odpowiednio kontrolowane w ciągu 24 - 48 godzin, należy zwiększyć dawkę o 20-40 mg / dobę.

Jeśli poprawa nastąpi w ciągu 6-12 godzin, a następnie pogorszenie, należy podać leczenie w podzielonych dawkach i utrzymać dawkę do czasu zmniejszenia bólu neurytycznego, owrzodzenie skóry ustąpi, a następnie zacznie się zmniejszać. Zwężenie leczenia zależy od ciężkości reakcji. Może to wymagać 3-6 miesięcy. Obiektywną ocenę poprawy funkcji nerwu można udokumentować za pomocą badań przewodnictwa nerwowego.

Klofazymina u pacjenta wymagającego długiego dziennego podawania wysokich dawek prednizolonu:

Na początku pacjentowi podawano 300 mg / dobę, a steryd można zmniejszać po 2 - 4 tygodniach. Jeśli nie ma poważnych dolegliwości żołądkowo-jelitowych, może być zmniejszona do 100 mg / dobę w ciągu 1-2 lat. Ale jego stosowanie jest kontrowersyjne, ponieważ nie jest użyteczne w ostrej fazie.

(b) Reakcje typu 2:

Ogólne zarządzanie jest takie samo jak w przypadku reakcji typu 1.

Specyficzne traktowanie:

(i) Lekiem z wyboru jest talidomid w dawce 100 mg 3 - 4 razy dziennie, co kontroluje reakcję w ciągu 48 godzin. Jest on następnie zwężany i jeśli to możliwe, lek odstawia się w ciągu 3-4 tygodni. Jeśli reakcja się powtórzy, w międzyczasie można ją ponownie uruchomić; czasami wymagana jest dawka podtrzymująca 100 mg na dobę lub 100 mg na drugi dzień, a następnie należy podejmować próbę przerwania leczenia co 6 miesięcy.

(ii) Kortykosteroidy są wskazane, gdy reakcja nie jest kontrolowana za pomocą talidomidu, i gdy towarzyszy reakcja ciężkiego zapalenia nerwu, zapalenia tęczówki, kłębuszkowego zapalenia nerek i zapalenia mięśnia sercowego. Rozpoczęty w dawce 40 - 60 mg / d, a następnie zwężany. Niektórzy pacjenci wymagają dawki podtrzymującej 20-30 mg na drugi dzień przez dłuższy czas.

(iii) Klofazymina może być stosowana jako środek oszczędzający steroidy i środek przeciwzapalny oprócz glukokortykoidu w dawce 100 mg 3 razy / d, a następnie stopniowo obniżana do 100 mg / d po osiągnięciu kontroli.

(iv) Alternatywy dla prednizolonu, talidomidu i klofazyminy obejmują chlorochinę i antymonony. Chlorochinę rozpoczyna się w dawce 250 mg na tydzień, a następnie obniża do 250 mg na tydzień. Tam po kontynuacji w dawce 250 mg. Czasami 250 mg na drugi dzień może być wystarczające do utrzymania kontroli.

(v) Winian antymonu potasu: Na początek, 30 mg podaje się dożylnie w postaci 0, 5-0, 1% roztworu na drugi dzień. Następnie zwiększa się do 60 mg. Całkowita dawka nie powinna przekraczać 500-600 mg. Stibophen można stosować drogą domięśniową. Początkowa dawka wynosi 1, 5 mg, która jest zwiększona do 3, 0 mg w 3 dniu, kontynuowana jako 3-5 ml co drugi dzień, z całkowitą dawką mniejszą niż 30 ml.

(c) Inne reakcje:

(i) Zjawisko Lucio:

Zwykle jest on leczony steroidami jak w przypadku typu 1 typu 2. Nie jest widoczny w Indiach.

(ii) Reakcje obniżenia jakości:

Ponieważ występuje u pacjenta, który nie przyjmuje leczenia, pomoc przy uruchomieniu MDT pomoże, aw przypadku wystąpienia bólu neurytycznego pomoże krótki kurs glikokortykosteroidów.

Inne problemy związane z trądem:

1. Zapalenie nerwu może wystąpić z reakcją lub bez:

Glukokortykoid jest leczeniem z wyboru. Można wykonać splintowanie nerwu. Jeśli nerw nie reaguje na terapię medyczną, można przeprowadzić "neurolizę". Dożylne wstrzyknięcia lignokainy zmieszanej z długo działającym glukokortykoidem czasami pomagają w zmniejszeniu bólu (jest to jednak niebezpieczna procedura i należy ją praktykować ostrożnie).

2. Ropień nerwów:

Nerw zostaje odsłonięty chirurgicznie i wycięty razem z zagęszczonym i przypominającym porostem nerwem fascykulem.

3. Nieczułość i urazy:

Leczenie trądu może spowodować częściowy powrót do zdrowia. Jednak do czasu powrotu do zdrowia, stosuje się środki ochronne, takie jak rękawiczki i specjalne obuwie, aby uniknąć obrażeń spowodowanych niewrażliwością.

4. Suchość skóry:

Jest to spowodowane zmniejszoną zdolnością do pocenia się i jest również pogarszane przez klofazyminę. Zalecane jest utrzymywanie nawilżenia skóry przez moczenie w wodzie, do której dodano olej do kąpieli, a następnie zastosowanie wazeliny.

Zarządzanie nawrotem i oporem:

Recydywa:

Nawrót wynika z przerwania terapii iw takim przypadku możliwość wystąpienia oporności na dapson jest wysoka. Pacjenci ci są leczeni 2 lekami oprócz dapsonów w standardowym schemacie WHO MB, który będzie skuteczny niezależnie od tego, czy ich pałeczki są oporne na dapson. W związku z tym skuteczna będzie ryfampicyna z klofazyminą bez dapsonu.

Odporność na leki:

Doniesienia o oporności na klofazyminę nie zostały niezależnie potwierdzone, a oporność na klofazyminę nie stanowi jeszcze dużego problemu. Jeśli rozwinie się taka oporność, wówczas ryfampicyna może być stosowana z jednym z nowych leków przeciw protezom.

Pacjenci zakażeni Mycobacteria leprae opornymi na ryfampicynę mogli otrzymywać klofazyminę z dowolnym z nowych leków przeciw protezom. Dapson nie byłby użyteczny, ponieważ taki pacjent jest prawdopodobnie odporny na dapton. Nie odnotowano dotychczas pałeczek opornych na dapson, ryfampicynę i klofazyminę.

Zarządzanie deformacjami:

1. Określone deformacje:

Lokalna patologia związana z trądem jest odpowiedzialna za określone deformacje. Występują u pacjentów z BL i LL.

Te deformacje obejmują: -

(a) Deformacje twarzy obejmują madarozę, zmarszczkę twarzy, deformacje nosa i uszu.

(b) Deformacje rąk obejmują deformację szyi łabędzia w ENL i palec bananowy z powodu końcowej resorpcji paliczka.

2. Deformacje paralityczne powstają w wyniku uszkodzenia nerwów ruchowych:

Występują one w dłoniach i stopach, np. Ręka pazura, kropla nadgarstka, opadanie stopy, lagofthamos i porażenie twarzy i są bardziej powszechne w typach granicznych i czystych neurytycznych.

3. Dezynfekcji znieczulenia podlegają zniekształcenia znieczulające:

Stopy to najbardziej rozpowszechniona strona. Do wad zalicza się owrzodzenia podeszwowe, skrócenie cyfr, rozległe skanowanie podeszwy i owrzodzenie rogówki, białaczkę i ślepotę w oczach.

Zapobieganie i leczenie deformacji:

1 . Wczesne rozpoznanie i leczenie odpowiednimi lekami przeciw trądowi.

2. W przypadku deformacji porażennych:

Ważne jest zapobieganie reakcjom, ich leczenie i wprowadzanie steroidoterapii za pomocą fizjoterapii. Ostateczna korekta jest dokonywana przez chirurgię. Przed tym pacjent musi otrzymać odpowiednie leczenie, a choroba musi zostać wyleczona przed procedurami korygującymi i nie powinny wystąpić żadne ataki reakcji lub zapalenie nerwu co najmniej 6 miesięcy przed korygowaniem deformacji porażenia.

3. W przypadku zniekształceń znieczulających:

1. Pielęgnacja skóry poprzez odpowiednie nawilżenie i natłuszczenie, aby zapobiec wysuszeniu.

2. U pacjenta należy stworzyć świadomość obrażeń, tak aby codzienne badanie części niewrażliwej w celu wykrycia jakiegokolwiek urazu odbywało się przy użyciu urządzeń ochronnych, takich jak rękawiczki.

3. Zepsuta toaleta

4. Owrzodzenie podeszwowe jest zarządzane za pomocą

(a) Odpocznij do stopy przez odlew gipsowy poniżej kolana przez co najmniej 3 tygodnie.

(b) kąpiel Eusol, nawadnianie i ogólnoustrojowe antybiotyki.

(c) Opracowanie w razie potrzeby.

(d) Opatrunek z pastą z tlenku cynku.

Konkretne deformacje mogą wymagać transplantacji włosów, liftingu twarzy, korekcji nosa, przeniesienia nosa i skroni, laktacji i mastektomii w przypadku ginekomastii.

Zarządzanie aspektami psychospołecznymi:

Osiągnięcie lekarskiego leczenia pacjenta nie rozwiązuje problemu trądu; normalizacja życia następuje poprzez położenie nacisku na medyczne i społeczne aspekty problemu trądu.

Można tego dokonać poprzez:

(1) Lepsza współpraca między zawodami

(2) Wiedza i postawy - nie wszystkie typy Hansena są zakaźne. Segregacja jest kosztowna i prowadzi do negatywnej psychologii.

(3) Lepsze usługi trądu - w tym wytyczne medyczne, socjoekonomiczne i zawodowe.

Przyszłe trendy:

Idealne opracowanie niedrogiej szczepionki lub pojedynczej dawki chemioterapii powinno bezpiecznie naprawić wadę immunologiczną, ale w rzeczywistości taki cel wydaje się trudny do osiągnięcia w najbliższym czasie. Dzieje się tak po części dlatego, że problemem jest trąd, głównie krajów rozwijających się. Ryfampicyna jest najpotężniejszym lekiem bakteriobójczym. Trzy miesięczne dawki 600 mg zabijają 99, 999% prątków. Rola kombinacji daptonu + klofazyminy polega na eliminacji mutantów opornych na rifampicynę z populacji bakterii.

Eksperymenty na myszach nagich i badania kliniczne sugerują, że oporne na ryfampicynę mutanty u nieleczonego pacjenta z LL prawdopodobnie zostaną wyeliminowane w ciągu 3-6 miesięcy leczenia daptonem-klofazyminą. Wyniki badań terenowych (wieloośrodkowych) według badania WHO pokazują, że obecny schemat MDT dla trądu MB może zostać skrócony do 12 miesięcy bez zwiększania ryzyka rozwoju oporności na ryfampicynę.

Alternatywne schematy MDT obejmują nowsze leki, takie jak ofloksacyna, klarytromycyna i minocyklina, które oferują potencjał zwiększenia skuteczności i skrócenia czasu trwania chemioterapii, np. Dla pacjentów z opornym na ryfampicynę M. Leprae, którzy polegają całkowicie na klofazyminie, zgodnie z zaleceniami.

ja. 50 mg klofazyny dziennie + 400 mg ofloksacyny i 100 mg minocykliny przez 6 miesięcy.

ii. 50 mg klofazyny dziennie + 400 mg ofloksacyny lub 100 mg minocykliny przez co najmniej 18 miesięcy.

iii. Pacjenci, którzy nie przyjmują klofazyminy, mogą otrzymać 400 mg ofloksacyny lub 100 mg minocykliny. Alternatywnie, comiesięczne podawanie kombinacji 600 mg ryfampicyny, 400 mg ofloksacyny i 100 mg minocykliny (ROM) może być oferowane przez 24 miesiące.

Reżim dla pojedynczej zmiany chorobowej Trąd pajęczyny:

Pojedynczy trąd zmian jest specjalną grupą, którą można wyleczyć ograniczoną ilością chemioterapii. Pojedyncza dawka kombinacji leku wynoszącej 600 mg ryfampicyny, 400 of oflaksacyny i 100 minocykliny (ROM) w leczeniu pojedynczego patologicznego pęcherza moczowo-płciowego została zalecona przez WHO i przyjęta przez NLEP.

Immunoterapia:

Szereg szczepionek, w tym BCG, zabite ciepłem M. Leprae, Mycobacterium W, Mycobacterium abana zostały wypróbowane, ale immunoterapia prawdopodobnie nie odegra znaczącej roli w eliminacji trądu. Nie ma roli immunoprofilaktycznej dla takich szczepionek.

Obszary przyszłych badań nad trądem:

1. Sekwencjonowanie genomowe do charakterystyki specyficznych antygenów do opracowania testów do wczesnego diagnozowania trądu i monitorowania oporności na leki.

2. Badania genomowe szczepionek podjednostkowych dla M. Leprae.

3. Krótszy reżim dla trądu MB i PB, np. Połączenie ryfampicyny z ofloksacyną i minocykliną.

4. Potrzebne są badania, aby określić mechanizm uszkodzenia nerwów i nowe metody identyfikacji grup wysokiego ryzyka dla wczesnej interwencji.

5. Alternatywne leki na kortykosteroidy i talidomid do leczenia zapalenia nerwu, które powinny być mniej toksyczne i wysoce skuteczne.

6. Badania operacyjne mające na celu usprawnienie wdrażania MDX.