Choroby naczyń włosowatych: klasyfikacja i mechanizmy odpornościowe zapalenia naczyń
Zapalenie naczyń to opisowe określenie związane z heterogenną grupą chorób, które powodują zapalenie naczyń krwionośnych.
Tętnice i żyły o dowolnej wielkości w każdym narządzie mogą być uszkodzone i prowadzić do niedokrwiennych zmian w narządzie. Przyczyny lub mechanizmy zapalenia naczyniowego nie są dokładnie znane. Najważniejszym testem diagnostycznym zapalenia naczyń jest często biopsja dotkniętego narządu. Pełne badanie krwi często wykazuje cechy przewlekłej niedokrwistości wraz z trombocytozą. Często występuje limfoperua.
Plamica Henocha-Schonleina i choroba Kawasaki są najczęstszymi zapaleniami naczyń krwionośnych w dzieciństwie. Nie jest tak łatwo diagnozować zapalenie naczyń. Określone kryteria zostały określone dla wielu zespołów zapalenia naczyń. Jednak u pacjenta, który nie spełnia wszystkich kryteriów, diagnoza nie jest łatwa. Ogólnie rzecz biorąc pacjenci z zapaleniem naczyń początkowo wykazują niespecyficzne objawy konstytucyjne, takie jak gorączka, bóle mięśniowe, jadłowstręt i utrata masy ciała. Diagnoza może nie zostać podjęta, dopóki nie wystąpi bardziej specyficzne zajęcie narządów.
Klasyfikacja zapalenia naczyń:
Klasyfikacja zapalenia naczyń jest trudna i ciągle ewoluuje. Zaproponowano wiele klasyfikacji wielkości statku. Międzynarodowa konferencja consensus z 1994 r. W Chapel Hill w Północnej Karolinie zaproponowała następujący schemat klasyfikacji dla vascuhtis.
ja. Zapalenie naczyń o dużych rozmiarach:
1. Czasowe zapalenie tętnic:
Granulomatous arteritis aorta i główne gałęzie, zwłaszcza dodatkowe gałęzie czaszki tętnicy szyjnej, które zwykle występuje u pacjentów w wieku powyżej 50 lat.
2. Takayasu's arteritis:
Granulomatous arteritis aorta i głównych oddziałów, które zwykle występuje u pacjentów młodszych niż 50 lat.
ii. Średniej wielkości zapalenie naczyń krwionośnych:
1. Ślinowacenie węzłówkowe:
Martwicze zapalenie naczyń o średniej lub małej wielkości tętnic bez udziału dużych tętnic, żył lub żył; zajęcie nerki bez kłębuszkowego zapalenia nerek.
2. Choroba Kawasaki:
Średni i mały rozmiar zapalenia tętnicy u dzieci związany z śluzówkowo-skórnym zespołem węzłów chłonnych; Najczęściej wpływa na tętnice wieńcowe, choć mogą to być żyły i aorty. (Zmiany w aorcie zostały stwierdzone podczas autopsji).
iii. Niewielkie naczyniowe zapalenie naczyń:
1. Ziarniniak Wegenera:
Zapalenie ziarniste małych do średnich naczyń z układem oddechowym; martwicze zapalenie kłębuszków nerkowych często.
2. Zespół Churga-Straussa:
Zapalenie eozynofilów i ziarniniakowe zapalenie obejmujące drogi oddechowe i martwicze zapalenie naczyń małych do średnich naczyń; związane z astmą i eozynofilią. (Pod klasyfikacją American College of Rheumatology i tradycyjnych klasyfikacji, ziarniniak Wegenera i zespół Churga-Straussa są zgrupowane razem z guzowatym zapaleniem wielostomowym w naczyniowych zapaleniach naczyń średniej wielkości).
3. Mikroskopowe zapalenie wielonaczyniowe:
Martwicze zapalenie naciekające pauci z udziałem małych i średnich naczyń; martwicze zapalenie kłębuszków nerkowych często; często zapalenie płuc włosowatych.
4. Plamica Henocha-Schönleina:
Zapalenie naczyń drobnych naczyń z immunoglobulinami i osadem immunologicznym; typowe schorzenie skóry, jelit i kłębuszków; związane z bóle stawów i zapalenie stawów.
5. Niezbędne krioglobulinemiczne zapalenie naczyń:
Zapalenie naczyń z krioglobulinowymi odkładnikami odpornościowymi wpływającymi na tętniczki i żyły; związane z krioglobulinami surowicy; często obejmuje skórę i kłębuszki.
6. Skórne leukocytoklastyczne zapalenie naczyń:
Izolowane skórne zapalenie naczyń bez układowego zapalenia naczyń lub kłębuszkowego zapalenia nerek.
7. Możliwe zakrzepowe zapalenie żył lub powierzchowna zakrzepica żylna:
W wyniku zapalenia naczyń z aktywacją śródbłonka; u dzieci, częściej z powodu stanów nadkrzepliwości lub instrumentacji cewnika.
Mechanizmy immunologiczne zapalenia naczyń:
Następujące mechanizmy odpornościowe mogą odgrywać ważną rolę w zaburzeniach zapalenia naczyń.
1. Autoprzeciwciała:
Autoprzeciwciała znajdują się w krążeniu niektórych zaburzeń zapalenia naczyń. Przyczyny rozwoju autoprzeciwciał lub patogennych ról, o ile w ogóle występują, nie są znane.
Przeciwciała śródbłonkowe:
Przeciwciała śródbłonkowe znajdują się u pacjentów z zapaleniem naczyń. Antydotelialne przeciwciała mogą indukować aktywację dopełniacza lub ADCC (cytotoksyczność komórkowa zależna od przeciwciał) lub zakrzepicę wewnątrznaczyniową.
Przeciwciała antyneutrofilowe cytoplazmatyczne (ANCA):
Przeciwciała cytoplazmatyczne anatrofilmu (ANCA) są obecne w krążeniu niektórych zaburzeń zapalenia naczyń. ANCA reagują z cytoplazmatycznymi antygenami neutrofili, a reakcja może być odpowiedzialna za naczyniowy proces zapalny. Pośrednia mikroskopia immunofluorescencyjna (IIFM) i ELISA to najczęściej stosowane metody wykrywania ANCA.
W oparciu o wzorce barwienia immunofluorescencji w cytoplazmie neutrofili opisano dwa rodzaje ANCA:
za. ANCA cytoplazmatyczne (c-ANCA)
b. Perinuclear - ANCAs (p-ANCAs)
IIFM dla ANCA przeprowadza się stosując normalne ludzkie neutrofile jako substrat immunofluorescencyjny, c-ANCA charakteryzuje się drobno ziarnistym barwieniem cytoplazmy neutrofilowej z centralnym akcentowaniem między płatami jądrowymi; ale samo jądro nie plami. Proteinaza 3 (PR-3), neutralna proteina serynowa o wielkości 29 KD (zlokalizowana w pierwotnych granulkach neutrofili) jest antygenowym celem c-ANCA.
p-ANCA charakteryzuje się barwieniem immunofluorescencyjnym obszaru okołojądrowego. Celem antygenowym p-ANCA w zaburzeniach zapalenia naczyń jest mieloperoksydaza (MPO). Okołojądrowy wzór barwienia jest spowodowany przez redystrybucję docelowych antygenów z cytoplazmy do regionu jądrowego, gdy etanol jest stosowany do przygotowania ludzkich neutrofili jako substratu do badania IIFM . (Gdy formalina jest stosowana zamiast etanolu do utrwalania neutrofili na szkiełku, docelowe antygeny nie są mobilizowane do regionu jądrowego, a wzór immunofluorescencji barwienia jest cytoplazmatyczny).
Test ELISA do wykrywania proteinazy 3 (PR-3 ANCA, c-ANCA) i mieloperoksydazy (MPO-ANCA) są dostępne w handlu. Zarówno c-ANCA (PR-3-ANCA), jak i p-ANCA (MPO-ANCA) są związane z ziarniniakiem Wegenera, guzowatym zapaleniem tętnic, w tym mikroskopowym zapaleniem wielordzeniowym, zespołem Churg-Straussa, idiopatycznym martwiczym zapaleniem pauci i krescentrycznym kłębuszkowym zapaleniem nerek i pokrywają się zapalenie polinitis zespoły.
Aktywacja neutrofili prowadzi do translokacji proteinazy 3 z cytoplazmy na powierzchnię komórki. Przeciwciała anty-proteinaza 3 w krążeniu wiążą się z proteinazą 3 na powierzchni neutrofili i mogą prowadzić do degranulacji i wybuchu oddechowego neutrofili, co powoduje uszkodzenie zapalne tkanek naczyniowych.
Istnieją doniesienia o związku ANCA z chorobami zapalnymi przewodu pokarmowego (takimi jak wrzodziejące zapalenie okrężnicy, choroba Leśniowskiego-Crohna) i wątrobowo-żółciowymi (pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, pierwotna marskość żółciowa). Zgłaszano również, że ANCA występują w wielu innych chorobach, takich jak SLE, zespół Felty'ego, reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjogrena, młodzieńcze reumatyczne zapalenie stawów, itp. Dodatni wynik c-ANCA u osobnika sugeruje dalszą ocenę osobnika pod kątem ziarniniakowatości Wegenera.
2. Kompleks odpornościowy:
Reakcje zależne od kompleksu immunologicznego mogą być również zaangażowane w proces zapalenia naczyń niektórych naczyń krwionośnych. Krążące kompleksy immunologiczne mogą osadzać się w ścianie naczynia i inicjować reakcję zapalną przez aktywację białek dopełniacza. Receptory Fc na makrofagach i neutrofilach mogą wiązać się z regionami Fc przeciwciał w tkance zdeponowanych kompleksów immunologicznych i ulegać aktywacji.
Aktywowane neutrofile uwalniają substancje, które mogą powodować reakcję zapalną w miejscu odkładania się kompleksu immunologicznego. Zwiększona ekspresja cząsteczek adhezyjnych na neutrofilach i komórkach śródbłonka może prowadzić do adhezji leukocytów do ściany naczynia, a następnie do wynaczynienia neutrofilów do obszarów okołonaczyniowych.
3. Komórki T CD4 +, komórki T CD8 + i makrofagi:
Limfocyty T CD4 +, limfocyty T CD8 + i makrofagi obserwowano w uszkodzeniach naczyń krwionośnych. Cytokiny wydzielane przez te komórki mogą przyczyniać się do procesu zapalnego w zaburzeniach vasulitidis. Rozpoznanie zapalenia naczyń u osobnika jest trudnym zadaniem dla klinicystów.
Pacjent z zapaleniem naczyń zwykle występuje z nieswoistymi objawami konstytucyjnymi. Diagnoza może nie zostać podjęta, dopóki nie wystąpi bardziej specyficzne zajęcie narządów. Dokonywanie diagnozy u pacjenta z zapaleniem naczyń jest procesem ewoluującym, ponieważ późniejsze zaangażowanie narządów może doprowadzić do zmiany wstępnej diagnozy.
Ogniste zapalenie tętnic:
Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (GCA) lub czasowe zapalenie tętnic (TA) jest układowym, zapalnym zespołem naczyniowym, który w głównej mierze wpływa na tętnice czaszki. Pod koniec 19 wieku, Jonathan Hutchison poinformował o człowieku, który miał trudności w noszeniu kapelusza z powodu jego czułych skroniowych skroni.
Przyczyna GCA nie jest znana. Choroba dotyka osobników podczas ich szóstej dekady. GCA to zwykle samoograniczająca się choroba o średnim czasie trwania około 2 lat aktywności choroby. Zaangażowane ściany naczyń pacjentów z GCA są infiltrowane komórkami CD4 typu T H1 i makrofagami. Zapalne tętnice skroniowe zawierają IFNγ i IL-2 wytwarzane przez komórki TH1. IL-la, IL-6 i TNFα wytwarzane przez makrofagi są obecne w tętnicach. Koncentryczny rozrost błony wewnętrznej jest ważną patologiczną zmianą w GCA.
Funkcje kliniczne:
Pacjenci z GCA mogą mieć gorączkę nieznanego pochodzenia, utratę wzroku lub chromanie kończyn. Pacjenci często skarżą się na złe samopoczucie i zmęczenie.
ja. Zajęcie zewnętrznych tętnic szyjnych powoduje ból głowy, ból głowy i tkliwość skroniową. Chromanie szczęk i ból (głównie w mięśniach żwaczy podczas żucia) są wysoce specyficznymi objawami u 50% pacjentów z GCA. Pacjenci z łuszczycowym lub językowym zapaleniem tętnic mogą podczas żucia lub mówienia odczuwać ból szczęki lub języka. Tętnice tętnic są wybitne, paciorkami, tkliwe i mniej pulsujące. Jednak normalny wygląd skroniowych skroniowych nie wyklucza rozpoznania GCA.
ii. Zmniejszone widzenie wtórne do ocznego zapalenia tętnic jest najczęstszą poważną konsekwencją GCA. Zawał nerwu wzrokowego lub zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki może powodować ślepotę.
iii. Zapalenie aorty, szczególnie aorty piersiowej, nie jest rzadkie, a rozwarstwienie występuje u pacjentów z czynną chorobą. Tętniaki piersiowe z olbrzymimi komórkami w tkankach mogą rozwinąć się dopiero 15 lat po rozpoznaniu i skutecznym leczeniu GCA.
iv. Mogą również wystąpić niedrożności naczyń mózgowych. Może być również zaangażowana tętnica szyjna, tętnica kręgowa i naczynia wewnątrzczaszkowe. U pacjentów z zajęciem tętnicy kręgowej może wystąpić głuchota i zawroty głowy.
Badania laboratoryjne:
ja. Znakiem oceny laboratoryjnej GCA jest podwyższony poziom ESR i CRP. ESR służy jako przydatny przewodnik po aktywności choroby, a także jako szorstka gaza odpowiedzi pacjenta na leczenie.
ii. Częstotliwość RF, ANCA i innych autoprzeciwciał nie jest wyższa niż w kontrolach dopasowanych do wieku.
iii. Stężenie aminotransferaz w surowicy może być podwyższone, a około jedna trzecia pacjentów z GCA ma podwyższony poziom fosfatazy zasadowej.
iv. Poziomy dopełnienia są normalne.
v. Krioglobuliny i monoklonalne immunoglobuliny są nieobecne.
vi. Histologia ujawnia naciek zapalny, głównie komórek jednojądrzastych, zwykle obejmujący całą ścianę naczynia (tj. Zapalenie tętnicy).
Martwica fibrynoidów nie jest cechą zmiany. Cechą charakterystyczną jest wewnętrzna elastyczna fragmentacja blaszki naczynia. Ogromne komórki są powszechnie obecne i wydają się pochłaniać części wewnętrznej elastycznej blaszki. Jednak brak komórek olbrzymich w niektórych biopsjach nie wyklucza GCA. Introliferacja jest zaznaczona. Zmiany większych naczyń w GCA są podobne do zmian w zapaleniu tętnic Takayasu.
Od dwóch do trzech centymetrów tętnicy skroniowej po stronie symptomatycznej przyjmuje się badania histologiczne. Jeśli określona część tętnicy jest delikatna, paciorkowana lub znajduje się w stanie zapalnym, biopsja powinna również obejmować tę część. Ponieważ zmiana ma charakter segmentowy, bada się wiele sekcji histologicznych.
Jeśli wyniki jednostronnej biopsji tętnicy skroniowej są ujemne, a pacjent ma mocniejsze dowody na obecność GCA, można wykonać biopsję tętnicy bocznej przeciwstronnej. Długotrwała terapia kortykosteroidami jest stosowana w leczeniu pacjentów z GCA. Zwykle objawy ustępują po 36-72 godzinach leczenia kortykosteroidami.
Dawka steroidu zmniejsza się w ciągu miesięcy do najniższej dawki potrzebnej do opanowania objawów. W ciągu roku większość pacjentów będzie przyjmować dawki podtrzymujące mniejsze niż 10 mg dziennie. Drugim alternatywnym lekiem jest metotreksat.
Remisje GCA występują po średnio 2 latach. Późne nawroty kliniczne występują po odstawieniu steroidów. Długoterminowe przeżycie pacjentów z GCA, którzy przechodzą remisję, nie różni się od normalnej populacji.
Poliamigrafia reumatyczna:
Polimyalgia reumatica (PMR) i olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (GCA) są chorobami ściśle związanymi i przeważnie dotyczą osób starszych. Polimyalgia reumatyczna charakteryzuje się symetrycznym bliższym stawem i bólem mięśni, bólem i sztywnością.
Objawy te są najbardziej widoczne w barku, szyi i pasach miednicy i mogą obejmować dystalne stawy i grupy mięśniowe. Objawy mogą pojawić się nagle lub mogą być podstępne przez kilka tygodni lub miesięcy. Obrzęk i sztywność są gorsze rano i wysiłku. Mięśnie mogą być delikatne. Choroba może prowadzić do atrofii mięśni i przykurczy może się rozwijać.
PMR i GCA mogą reprezentować dwie części pojedynczego spektrum chorób, z GCA na bardziej ostrym końcu. Oba podmioty mają objawy konstytucyjne. Około 50 procent pacjentów z GCA ma cechy PMR. PMA występuje u osób w wieku powyżej 50 lat, a etiologia choroby nie jest znana.
ESR i CRP są podwyższone u pacjentów z PMR. Wyniki histologiczne w biopsji mięśnia nie są diagnostyczne w PMR. Może być brana pod uwagę biopsja tętnicy wieńcowej, jeśli pacjent ma objawy przedmiotowe i podmiotowe sugerujące GCA lub nie reaguje na 15 mg prednizolonu dziennie.
Biopsja tętnicy skroniowej może być wskazana w badaniu starszego pacjenta z gorączką nieznanego pochodzenia z wysokim ESR, u którego nie ujawniono badań nad zakażeniami i nowotworami złośliwymi. Prednizolon jest wyborem leku na PMR. Szybka i dramatyczna odpowiedź kliniczna na niskodawkowy prednizolon (<15 mg / dobę) jest kluczową cechą PMR.
Zapalenie tętnic Takayasu:
Zapalenie tętnic Takayasu (TA) to przewlekła choroba zapalna dużych tętnic, zwykle wpływająca na aortę i jej duże gałęzie oraz tętnice płucne. Zaawansowane zmiany wykazują zapalenie tętnic z rozrostem błony wewnętrznej. Głównym celem TA jest mózg. Dr Mikito Takayasu po raz pierwszy opisał tę chorobę w 1905 roku.
Etiologia TA jest nieznana. W celu wyjaśnienia procesu zapalnego w TA, zaproponowano kilka cech etiologicznych, w tym zakażenie krętkami, zakażenie Mycobacterium tuberculosis. Infekcje paciorkowcami, a także krążące autoprzeciwciała wywołane zjawiskiem autoimmunologicznym.
Proces zapalny naczyń w TA może prowadzić do zwężenia lub okluzji lub tętniaka zajętego naczynia. TA jest przede wszystkim chorobą młodych kobiet (szczególnie tych z pochodzenia azjatyckiego), zwłaszcza tych w wieku rozrodczym. Mężczyźni są rzadko dotknięci.
Uważa się, że choroba TA postępuje w trzech etapach.
ja. Pierwszy etap to wczesny etap systemowy. Pacjent skarży się na objawy konstytucyjne (takie jak zmęczenie, złe samopoczucie, zawroty głowy, gorączka). Pierwszy etap jest uważany za przedwstępowy.
ii. Drugim etapem jest stan zapalny naczyń. Podczas drugiego stadium zwężenia występują zwykle tętniaki i bóle naczyniowe (karotidia). Objawy niewydolności naczyniowej obejmują drętwienie ręki, niewyraźne widzenie, podwójne widzenie, udar, przejściowe napady niedokrwienne, porażenie połowiczne, paraplegię i drgawki.
iii. Trzeci etap to spalony etap. Zwłóknienie pojawia się i na ogół wiąże się z remisjami.
Głównym odkryciem TA jest brak pulsu (impulsów) lub niezgodność pulsu większa niż 30 mmHg między prawym a lewym ramieniem. Nerwy naczyniowe są słyszalne, najczęściej w tętnicach szyjnych i brzusznych, ale także w tętnicach podobojczykowych i udowych.
za. Zajęcie tętnicy wieńcowej może powodować dusznicę bolesną, zawał mięśnia sercowego, kardiomiopatię niedokrwienną lub nagłą śmierć.
b. Narząd trzewny może powodować bóle brzucha, chromanie jelit i nadciśnienie.
do. Tętnice siatkówki dotykają jedną trzecią pacjentów, powodując niedokrwienie siatkówki i tętniaki.
re. Zaangażowanie głównych naczyń kończyn może powodować chromanie.
mi. Rumień guzowaty, piodermia zgorzelinowa i objaw Raynauda są objawami skóry.
fa. U kobiet w ciąży, ciśnienie krwi może nie być mierzalne z powodu braku tętna, a zatem zarządzanie ciążą jest trudne. Niekontrolowane ciśnienie krwi może prowadzić do krwotoku podpajęczynówkowego lub wewnątrzczaszkowego, drgawek, stanu przedrzucawkowego, niedomykalności zastawki aortalnej, omdlenia, powikłań płodów i zespołu nerczycowego.
Badania laboratoryjne:
ja. Angiografia to standardowe kryterium rozpoznania. Angiografia ujawnia rozległe nieregularne zwężenia lub okluzje aorty i jej głównych gałęzi, szczególnie tętnic podobojczykowych.
ii. Histologia TA jest nieodróżnialna od olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic. Zmiany naczyniowe są początkowo zapalne, a później stają się okluzyjne. We wczesnej fazie dochodzi do zmian ziarniniakowych w mediach i przydance aorty i jej gałęzi, a następnie rozrostu warstwy wewnętrznej, zwyrodnienia przyśrodkowego i zwłóknienia przypadkowego typu sklerotycznego. Komórki zapalne, głównie limfocyty T CD4 + i CD8 +, makrofagi, komórki plazmatyczne i histiocyty atakują adventitia i media, ale nie intima.
W fazie naczyniowo-okluzyjnej przydanki i media zostają zastąpione włóknistymi bliznami, vasa vasorum zostają zatarte, a błona wewnętrzna ulega nieregularnemu zgrubieniu. Kortykosteroidy służą do kontrolowania procesu zapalnego. Kiedy remisje z zastosowaniem kortykosteroidów nie są osiągane, stosuje się leki cytotoksyczne, takie jak metotreksat lub cyklofosfamid. Konieczna może być przezskórna angioplastyka lub obejściowy przeszczep. TA jest przewlekłym, powtarzającym się procesem. Pięcioletni wskaźnik przeżycia TA wynosi 90 procent.
Polyarteritis Nodosa:
Guzkowate zapalenie tętnic (PAN) to nekrotyczne zapalenie naczyń tętnic o średniej wielkości (0, 5 do 1, 0 mm średnicy). Zmiany naczyniowe PAN są segmentarne i zwykle obejmują bifurkacje i gałęzie tętnic. W ostrym stadium choroby leukocyty wielojądrzaste przenikają wszystkie warstwy ściany naczynia.
Jednojądrzaste komórki przeważają w fazie podostrej. W fazie przewlekłej martwica włóknista naczyń krwionośnych powoduje zakrzepicę i zawał tkanki. Tętnicze poszerzenia zajętych tętnic o wielkości 1 cm są charakterystycznymi cechami PAN.
Etiologia i patogeneza PAN są nieznane. Eksperymentalna choroba immunologiczna u zwierząt może powodować zapalenie tętnic, przypominając PAN. Badania immunofluorescencji podczas ostrej fazy choroby u ludzi, wykazują obecność immunoglobulin i złogów dopełniacza w ścianach naczynia, co jest zgodne z zapaleniem zależnym od kompleksu immunologicznego.
U pacjentów z krążącym HBsAg, w ściankach naczynia znajdują się złogi HBsAg samodzielnie lub HBsAg wraz z immunoglobuliną lub dopełniaczem przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B. Limfocyty T CD4 + i makrofagi są obecne w naciekach okołonaczyniowych. Stosunek męski do żeńskiego PAN wynosi 1, 6: 1. Choroba występuje zwykle u dorosłych w wieku od 40 do 60 lat.
Funkcje kliniczne:
Ogólnie rzecz biorąc, PAN jest chorobą ogólnoustrojową i atakuje wiele narządów. W związku z tym pacjent ma wiele objawów związanych z zajęciem narządów. Pacjenci z JP zwykle wykazują niespecyficzne objawy i objawy, takie jak gorączka, osłabienie, bóle głowy, bóle brzucha, utrata masy ciała i złe samopoczucie. Niedrożności naczyń powodują liczne zawały w narządach i prowadzą do niewydolności narządu. Mikro-tętniaki ściany naczynia mogą pękać i krwawić.
ja. Nerkowy:
Nerki są dotknięte u 60 procent pacjentów z chorobą PAN, a niewydolność nerek jest najczęstszą przyczyną śmierci u pacjentów z PAN. Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe zależne od reniny występuje u 50% pacjentów.
ii. Sercowy:
60 procent pacjentów ma zajęcie serca (niewydolność serca, bloki serca i zawał serca).
iii. Płucny:
Zajęcie płuc może wywoływać astmę, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc lub zapalenie opłucnej.
iv. System GI:
Zapalenie naczyń przewodu pokarmowego przejawia się bólem brzucha, zapaleniem trzustki, zapaleniem wątroby, zawałem wątroby, zapaleniem pęcherzyka żółciowego, niedokrwieniem jelit i krwawieniem z przewodu pokarmowego lub perforacją.
v. CNS:
Przejściowe objawy niedokrwienia mózgu, w tym ślepota jednoogniskowa, są częstą prezentacją pacjentów PAN. Udary mogą wystąpić z powodu zawału lub pęknięcia tętniaków z krwawieniem. 60 procent pacjentów rozwija neuropatię obwodową. Mogą mieć mononeuritis multiplex lub dystalną polineuropatię.
vi. Skóra:
50 procent pacjentów z chorobą PAN rozwija objawy skórne, takie jak livido siarkowa, zawał cyfrowy, wyczuwalna plamica i guzki podskórne.
vii. Oko:
Może wystąpić zapalenie naczyń siatkówki, odwarstwienie siatkówki i zapalenie twardówki.
viii. Układ moczowo-płciowy:
U pacjentów z PAN może rozwinąć się ból w okolicy jąder lub jajników.
Badania laboratoryjne:
Biorąc pod uwagę niespecyficzne manifestacje i mnogość prezentacji, PAN może być trudny do zdiagnozowania. Po podejrzeniu PAN u osobnika, angiografia i biopsja dotkniętego narządem często ujawniają podstawowy defekt.
ja. Przeciwjądrowe przeciwnowotworowe przeciwciała cytoplazmatyczne (p-ANCA) znajdują się u 10 procent pacjentów PAN. Jednak p-ANCA nie są diagnostyczne dla PAN.
ii. ESR i CRP są podniesione.
iii. Pacjenci z JP z zajęciem nerek mogą mieć krwiomocz lub białkomocz oraz podwyższony poziom kreatyniny i mocznika w surowicy.
iv. U pacjentów z dodatnim wynikiem oznaczenia HBsAg wzrasta aktywność aminotransferaz alkalicznych i aminotransferaz w surowicy.
v. Podwyższona amylaza w surowicy i lipaza sugerują zapalenie trzustki.
vi. Rozpoznanie PAN dokonuje się za pomocą biopsji lub angiograficznego potwierdzenia średniego rozmiaru naczyń krwionośnych. W diagnostyce pomocne są biopsje skóry, mięśni, nerwów zdrowych lub jądra.
vii. Tasiemce wisceralne są pozytywne u 70 procent pacjentów z PAN. Do objawów angiograficznych zalicza się: utratę drobnej arborializacji układu naczyniowego trzewnego, "wkręcanie korka" i nierówności ścian zaangażowanych naczyń oraz tętniaki tętnic średniej wielkości. Najczęściej preferowane są angiogramy osi celiakalnej, górnej tętnicy krezkowej i tętnic nerkowych. Leczenie może rozwiązać nieprawidłowości angiograficzne.
PAN jest potencjalnie śmiertelnym zaburzeniem i powinien być leczony agresywnie przed rozwojem nieodwracalnego uszkodzenia narządu. Doustne kortykosteroidy są kotwicą leczenia PAN. Leki cytotoksyczne są również stosowane w leczeniu PAN. Przydatna jest plazmafereza.
Nieleczona 5-letnia przeżywalność PAN wynosi 13%, a prawie połowa pacjentów umiera w ciągu pierwszych 3 miesięcy od wystąpienia choroby. Kortykosteroidy poprawiają 5-letnie przeżycie do 50-60%. Pięcioletnia przeżywalność może wzrosnąć nawet do 80 procent, gdy sterydy są łączone z innymi lekami immunosupresyjnymi. Niewydolność nerek jest najczęstszą przyczyną śmierci w PAN.
Zespół Cogana:
Zespół Cogana to rzadki zespół głuchoty i zapalenia rogówki towarzyszący (w 72% przypadków) przez układowe martwicze zapalenie naczyń, nieodróżnialne od PAN. Zapalenie naczyń może być zaczerwienione. Stosowane są duże naczynia krwionośne, szczególnie aorta i naczynia wieńcowe. Spustoszenie choroby jest nieznane. Do leczenia choroby stosuje się duże dawki steroidów i cyklofosfamidów lub cyklosporynę.
Choroba Kawasaki:
Choroba Kawasaki (KD) lub zespół Kawasaki lub śluzówkowo-skórny zespół węzłów chłonnych jest ogólnoustrojowym zapaleniem naczyń o nieznanej etiologii, który atakuje małe i średnie naczynia krwionośne, w szczególności tętnice wieńcowe. KD jest czasem określany jako infantylny PAN. Częstość występowania KD jest najwyższa u japońskich potomków. 80 procent KD występuje u dzieci poniżej 4 roku życia. KD występuje rzadko u dzieci w wieku powyżej 14 lat. KD została po raz pierwszy opisana w Japonii w 1967 roku przez dr. Tomisaku Kawasaki.
Etiologia KD jest nieznana. Podobieństwa między KD i zespołem wstrząsu toksycznego (TSS) zostały zauważone, a niektórzy uważają, że TSS i KD są różnymi objawami tej samej choroby. Gorączka jest początkowym objawem u wielu pacjentów, który na ogół ma charakter woskowy i ubywa i trwa średnio około 11 dni. Oprócz gorączki, 4 z 5 kryteriów jest niezbędnych do postawienia diagnozy KD.
1. Zmiany kończyn obwodowych, które obejmują początkowe zaczerwienienie lub obrzęk dłoni i podeszew, a następnie błoniaste złuszczanie palców i czubków palców lub poprzecznych bruzd wzdłuż paznokci i paznokci (linie Beau).
2. Polimorficzny, przede wszystkim tantalowy exanthem.
3. Zmiany w obrębie gałki ocznej, w tym rumień, pękanie i strupanie warg, język truskawkowy i rozlany zastrzyk śluzówkowy z krtani.
4. Obustronny, nieistniejący, bezbolesny wstrzyknięcie spojówki na bańce.
5. Ostra nieropośna limfadenopatia szyjna o średnicy węzłów chłonnych powyżej 1, 5 mm.
Istnieją trzy fazy choroby: ostra, podostra i rekonwalescencja. Ostra faza choroby trwa 1-2 tygodnie, charakteryzuje się przedłużoną podwyższoną temperaturą. Temperatura często słabo reaguje na leki przeciwgorączkowe.
W trzecim i czwartym tygodniu wiele objawów, w tym gorączka i wysypka, zaczynają ustępować (faza podostra). Pełna rozdzielczość pojawia się zazwyczaj w ciągu 3 miesięcy od prezentacji (faza rekonwalescencji). Do wykrycia zapalenia naczyń wieńcowych potrzebne są elektrokardiogram i echokardiogram. Zajęcie serca występuje u jednej trzeciej pacjentów. U pacjentów może wystąpić zapalenie osierdzia, tętnica wieńcowa lub tworzenie tętniaka komorowego, zawał mięśnia sercowego lub zastoinowa niewydolność serca. Śmierć występuje u 3% pacjentów, zwykle z powodu zapalenia naczyń wieńcowych.
ja. ESR i CRP są podwyższone.
ii. Przeciwciała komórek śródbłonka, ANCA i krążące kompleksy immunologiczne są wykrywalne.
iii. Cechy histologiczne zmian naczyniowych są identyczne jak w przypadku PAN.
Wysokie dawki dożylnej IVIg i aspiryny są głównym pobytem leczenia KD.
Granulomatosis Wegenera:
Ziarniniak Wegenera (WG) jest martwiczym ziarniniakowatym zapaleniem naczyń, dotykającym małych i średnich tętnic i żył. WG wpływa głównie na górne drogi oddechowe, miąższ płucny i nerki. Obydwie płcie są dotknięte, a szczyt występowania WG występuje w czwartym i piątym dziesięcioleciu.
Etiologia WG nie jest znana. Ponieważ dotyczy to górnych dróg oddechowych i płuc, sugeruje się, że niektóre wdychane antygeny lub patogeny mogą odgrywać rolę w rozwoju WG. Obecność c-ANCA w 90 procentach pacjentów z WG i odpowiedź na leczenie immunosupresyjne sugeruje, że WG może być zaburzeniem autoimmunologicznym.
Funkcje kliniczne:
Choroba WG może występować jako ostra, zagrażająca życiu choroba lub jako przewlekła, łagodna choroba zapalna. Objawy konstytucyjne, takie jak gorączka, utrata masy ciała, bóle mięśniowe i anoreksja, mogą poprzedzać typowe objawy WG.
Układ oddechowy:
Choroba WG jest podejrzewana, gdy pacjenci mają objawy górnych dróg oddechowych (takie jak przewlekłe zapalenie zatok, owrzodzenie nosa) lub objawy dolnych dróg oddechowych (takie jak krwioplucie, duszność, kaszel). 80 procent pacjentów z WG ma ostre lub przewlekłe zapalenie zatok.
Chrząstka nosa często ulega erozji prowadząc do stopniowego zapadania się mostka nosa. Zwężenie podgłośniowe jest bardzo typowe i prowadzi do ostrej prezentacji za pomocą stridora. WG może powodować nacieki płucne, guzki płucne i krwotok płucny. Endo zapalenie oskrzeli może prowadzić do obturacyjnej choroby płuc. Zajęcie międzytrzonowe może prowadzić do restrykcyjnej choroby płuc z niewydolnością oddechową. Mogą pojawić się masy wątrobowe lub śródpiersia.
Ucho:
Może wystąpić zapalenie węchu zewnętrznego ucha, zapalenie ucha zewnętrznego, ziarniniak błony bębenkowej, zapalenie ucha środkowego, zawroty głowy i utrata słuchu (przewodząca lub czuciowa).
Nerkowy:
80 procent pacjentów z WG ma zapalenie kłębuszków nerkowych i wiele z nich rozwija się z niewydolnością nerek.
Układ mięśniowo-szkieletowy:
Około 70 procent pacjentów z WG skarży się na bóle i bóle stawów, a niektórzy rozwijają nieerozyjne zapalenie stawów.
Skóra:
Zmiany skórne, takie jak wyczuwalna plamica, owrzodzenia skórne, piodermia zgorzelinowa i objaw Raynauda są powszechne w WG.
System nerwowy:
Zajęcie obwodowego układu nerwowego powoduje multipleks mononeuritis i obwodową symetryczną polineuropatię. Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego powoduje neuropatię czaszkową, zawał, krwawienie podtwardówkowe lub podpajęczynówkowe, napady padaczkowe lub rozproszone zapalenie mózgu.
Układ pokarmowy:
Ból brzucha, biegunka, krwawienie z jelit (z powodu owrzodzenia jelit) są objawami żołądkowo-jelitowymi WG. Może wystąpić perforacja jelit i perforacja jelit.
Sercowy:
10 procent pacjentów z WG ma objawy sercowe, takie jak zapalenie osierdzia, zapalenie tętnic wieńcowych, wady przewodzenia i kardiomiopatia.
Układ moczowo-płciowy:
W WG może wystąpić niedrożność cewki moczowej, zapalenie cewki moczowej, zapalenie jąder i najądrza. Martwicze zapalenie naczyń pęcherza może powodować krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego.
Badania laboratoryjne:
ja. 95 procent pacjentów z WG ma wykrywalne ANCA w krążeniu; z których 85% ma c-ANCA, a 10% ma p-ANCA. Wykryto również anty-neutrofilowe przeciwciała sprężyste. Miana ANCA nie korelują z aktywnością choroby. Jednak wzrost miana ANCA może zwiastować nawrót.
ii. 50 procent pacjentów z WG jest pozytywnych dla RF.
iii. Charakterystyczne prześwietlenie klatki piersiowej przedstawiające nacieki i guzki płucne.
iv. NERALNE: Osad moczowy z odczynami RBC i RBC występuje w nerkowym udziale WG. Podniesienie poziomu kreatyniny w surowicy oznacza niewydolność nerek.
v. Kinaza kreatyniny może być podwyższona w przypadkach miopatii.
vi. Biopsja: Pozytywne potwierdzenie WG przeprowadza się przez przezskórną biopsję płuc lub otwartą biopsję płuc. Otwarta biopsja płuc daje najwyższe pozytywne wyniki. Biopsja błony śluzowej nosa wykazuje bardziej charakterystyczne cechy WG. Biopsja nerwu sutkowego może wykazać zapalenie naczyń mające wpływ na małe tętniczki z niesortującymi ziarniniakami, wpływające na małe tętnice. Biopsja nerki rzadko jest ostateczna.
vii. ESR i CRP są podniesione, a testy te można wykorzystać do monitorowania odpowiedzi na leczenie. Jednak testy te nie są w stanie przewidzieć wystąpienia nawrotu.
viii. U pacjentów z objawami neurologicznymi elektromiografia, badania przewodzenia nerwowego, analiza CSF i badania MRI pomagają w zlokalizowaniu zmiany.
IX. Zasugerowano, że skanowanie leukocytów wyznakowane indem jest przydatne w definiowaniu miejsc aktywności choroby.
Objawy zapalenia górnych i dolnych dróg oddechowych, zapalenie kłębuszków nerkowych i dodatni wynik c-ANCA sugerują możliwość wystąpienia choroby WG. Jednak ostateczna diagnoza WG opiera się na histologicznych cechach zapalenia naczyń, martwicy tkanek i ziarniniaka w próbce biopsyjnej.
Dostępne są różne schematy immunosupresyjne w leczeniu pacjentów z WG. Wcześniejsza WG była śmiertelną chorobą w ciągu kilku miesięcy po postawieniu diagnozy. Sterydy i cyklofosfamid zmieniły scenariusz. Leki te skutecznie kontrolują chorobę. Doskonałą remisję osiąga około 70 procent pacjentów, ale niestety nawroty są częste.
Około 75 procent pacjentów cierpi na uporczywe choroby, w tym przewlekłą niewydolność nerek, deformacje nosa, zwężenie tchawicy, przewlekłe zapalenie zatok i utratę słuchu. Co-trimaksazol może mieć działanie modyfikujące przebieg choroby, chociaż nie jest pewne.
Pacjenci powinni otrzymywać ko-trimaksazol jako profilaktykę zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis carinii, które może wystąpić z powodu immunosupresji. Cyklosporyna A może być skuteczna w połączeniu ze steroidami. Sugerowano, że IVIg w dużych dawkach jest przydatny. Anty-CD52 (Campath IH) z lub bez przeciwciał monoklonalnych anty-CD4 lub cząsteczką chimeryczną hu-IgG-CD4 są w doświadczalnych próbach. Niekorzystne skutki uboczne przedłużonego stosowania leków immunosupresyjnych zwiększają chorobowość.
90% pacjentów reaguje na terapię z 5-letnim czasem przeżycia większym niż 80%. Jednak nawroty są bardzo częste, gdy leczenie zostaje przerwane.
Zespół Churga-Straussa:
Zespół Churga-Straussa (CSS) lub alergiczne ziarniniakowe zapalenie naczyń jest rzadkim zespołem, który atakuje małe i średnie tętnice i żyły. W 1951 r. Zespół opisał Churg i Strauss u 13 pacjentów z astmą, eozynofilią, zapaleniem ziarniniakowym, martwiczym układowym zapaleniem naczyń i martwiczym kłębuszkowym zapaleniem nerek.
CSS jest ziarniniakowatym naczyniakiem o małej lub średniej wielkości naczyniu. Etiologia CSS jest nieznana. Jednak hipergammaglobulinemia, obecność czynnika reumatoidalnego (RF), obecność ANCA i zwiększony poziom IgE sugerują zjawisko autoimmunologiczne w CSS.
CSS, ziarniniak Wegenera i mikroskopowe zapalenie wielonaczyniowe to trzy choroby naczyniowe, które są związane z przeciwciałami cytoplazmatycznymi antyneutrofilowymi (ANCA).
Amerykańskie Kolegium Reumatologii (ACR) zaproponowało 6 kryteriów klasyfikacji CSS:
1. Astma.
2. Eozynofilia obwodowa większa niż 10 procent.
3. Para zatok przynosowych.
4. Nacieki płucne (mogą być przejściowe).
5. Histologiczny dowód zapalenia naczyń z eozynofilami pozanaczyniowymi.
6. Multipleurpathy lub mononeuritis multiplex.
CSS ma trzy fazy:
Alergiczny nieżyt nosa i astma, choroba naciekająca eozynofilią (takie jak zapalenie eozynofilowe lub eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit) oraz układowe małe i średniej wielkości zapalenie naczyń z ziarniniakowatym naciekiem. Faza zapalenia naczyń zwykle rozwija się w ciągu 3 lat od pojawienia się astmy, chociaż może być opóźniona przez kilka dziesięcioleci.
Funkcje kliniczne:
Objawy konstytucyjne, takie jak gorączka, utrata masy ciała, bóle mięśniowe i bóle stawów są częste u pacjentów z CSS. Chorzy na CSS mają na ogół długą historię problemów z górnymi drogami oddechowymi (takich jak alergiczny nieżyt nosa, zapalenie zatok przynosowych i polipy nosa), astmę i eozynofilię przed wystąpieniem pełnego CSS.
ja. Niedokrwistość (97% pacjentów) jest najczęstszą manifestacją.
ii. Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, zapalenie nosa w nosie i polipy nosa są częstymi objawami w obrębie górnych dróg oddechowych.
iii. Chorzy na CSS mogą cierpieć na astmę i hemoptezę.
iv. Prawie połowa pacjentów z CSS ma objawy skórne (takie jak plamica, guzki podskórne, wysypka pokrzywkowa, nekrotyczne bulwy, cyfrowe niedokrwienie).
v. Małe zawałowe zapalenie naczyń wieńcowych i ziarniniak mięśnia sercowego są głównymi przyczynami zachorowalności i śmiertelności. Pacjenci mogą cierpieć na niewydolność serca, zapalenie mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego, restrykcyjną kardiomiopatię i zapalenie osierdzia.
vi. Mononeuritis multiplex lub symetryczna polineuropatia występuje u 77 procent pacjentów. Niedokrwienne zapalenie nerwu wzrokowego jest kolejną manifestacją CSS.
vii. 50 procent pacjentów z CSS ma ogniskowe segmentowe zapalenie kłębuszków nerkowych. Mogą rozwinąć się objawy mocznicy i niewydolności nerek.
viii. Zapalenie naczyń jelit może powodować bóle brzucha, biegunkę, zapalenie żołądka i jelit oraz krwawienie z przewodu pokarmowego. Może wystąpić niedokrwienie jelit i perforacja jelit.
Badania laboratoryjne:
ja. Pełne badanie krwi ujawnia cechy niedokrwistości i eozynofilii. Obwodowy eozynofilia osiąga około 1000% około 80% pacjentów.
ii. Poziom kationowego białka eozynofilowego (ECP) wzrasta w aktywnej chorobie. ECP jest neurotoksyczny i dlatego może być odpowiedzialny za niektóre problemy neurologiczne. Pomiar ECP może być pomocny w monitorowaniu choroby.
iii. ESR i CRP są podwyższone.
iv. Hipergammaglobulinemia i podwyższony poziom IgE w surowicy. Niskie miano czynnika reumatoidalnego.
v. Okołojądrowa ANCA (p-ANCA) jest dodatnia u 70 procent pacjentów z CSS. C-ANCA jest dodatnia u 10 procent pacjentów.
vi. Białkomocz, mikroskopowe krwiomocz i odlewane RBC w moczu sugerują zaangażowanie nerki. Podwyższone stężenie kreatyniny i mocznika sugerują niewydolność nerek. Ponieważ zaangażowanie nerek jest najpoważniejszym długotrwałym następstwem HSP, konieczna jest ponowna analiza moczu, aby monitorować postęp choroby i jej eliminację. Białkomocz i krwiomocz są najczęstszymi nieprawidłowościami.
vii. Badania obrazowe ujawniają zmętnienie płuc u 26-77% pacjentów. Naciek płucny może być przemijający.
viii. Eozynofilia w płucach oskrzelowo-pęcherzykowych występuje u 33% pacjentów. Wysięk opłucnowy występuje u 5-30% pacjentów i może być eozynofilowy.
IX. Jeśli narząd jest obecny, biopsja z zajętego narządu jest bardziej pomocna w postawieniu diagnozy. W przeciwnym razie biopsja nerwu surowego jest najbardziej wykonalną procedurą. Histologia płuc wykazuje małe martwicze ziarniniaki, a także martwicze zapalenie naczyń małych tętnic i żył. Ziarniniak składa się z centralnego eozynofilowego rdzenia otoczonego przez makrofagi i komórki nabłonka olbrzymiego.
Kortykosteroidy są stosowane w leczeniu CSS. U pacjentów ze słabą odpowiedzią na sterydy lub pacjentów, którzy nie tolerują steroidów, stosuje się leki cytotoksyczne, takie jak cyklofosfamid lub azatiopryna.
Zapalenie mięśnia sercowego i zawał mięśnia sercowego wtórne do tętniczego zapalenia tętnic są głównymi przyczynami zachorowalności i śmiertelności. W przypadku leczenia roczny wskaźnik przeżycia wynosi 90 procent, a wskaźnik przeżycia 5 lat wynosi 62 procent.
Mikroskopowe zapalenie wieloguzkowe:
Mikroskopowe zapalenie wielonaczyniowe (MPA) jest układowym zapaleniem małych naczyń krwionośnych (tętniczek, żył, naczyń włosowatych). MPA początkowo uznano za mikroskopijną formę guzowatego zapalenia tętnic (PAN). Międzynarodowa konferencja na temat konsensusu z 1994 roku w Chapel Hill w Północnej Karolinie odróżniła MPA od PAN. W przypadku PAN nieobecne jest zapalenie naczyń małych naczyń, w tym tętniczek, naczyń włosowatych i żyłek. Natomiast zapalenie naczyń małych naczyń występuje w MPA.
MPA charakteryzuje się odpornym na pauci, martwiczym zapaleniem naczyń małych naczyń bez klinicznych lub patologicznych dowodów martwiczego ziarniniakowego zapalenia. Wiek wystąpienia choroby wynosi około 50 lat. Mężczyźni są dotknięci nieco więcej niż samice. Niewydolność nerek i zajęcie płuc są głównymi przyczynami zachorowalności i umieralności.
Funkcje kliniczne:
Podobnie jak inne zespoły zapalenia naczyń, objawy MPA, takie jak gorączka, bóle mięśni, utrata masy ciała i jadłowstręt są obecne w MPA.
ja. Nerkowy:
Szybko postępujące crescentryczne kłębuszkowe zapalenie nerek występuje u prawie wszystkich pacjentów z MPA. W nerkach nie ma złogów immunologicznych. Bez leczenia niewydolność nerek rozwija się szybko.
ii. Płucny:
U 50% pacjentów z MPA występują zmiany w płucach. Płucne zapalenie naczyń włosowatej prowadzi do krwotoku i krwioplucia. Zwłóknienie śródmiąższowe występuje później.
iii. Układ mięśniowo-szkieletowy:
Bóle mięśni, bóle stawów i nieodkształcalne zapalenie stawów występują u 75 procent pacjentów.
iv. Skóra:
Występuje wysypka skórna, wyczuwalna plamica, szkliwo siatkówkowe, pokrzywka i owrzodzenia skóry.
v. Gastrointestinal:
W MPA występują bóle brzucha, biegunka i powiększenie wątroby.
vi. Oko:
W MPA występuje zapalenie nadtwardówkowe, zapalenie błony naczyniowej oka, krwotok siatkówkowy, ból gałki ocznej i osłabienie wzroku.
vii. System nerwowy:
Zapalenie wielomięśniowe występuje u 57% pacjentów z MPA. Drgawki występują u 11 procent pacjentów z MPA.
viii. Sercowy:
Zapalenie osierdzia, ból w klatce piersiowej i niewydolność serca.
Badania laboratoryjne:
ja. 80 procent pacjentów z MPA jest pozytywnych dla ANCA. 80 procent tych pacjentów jest pozytywnych dla p-ANCA, a pozostałe 20 procent jest dodatnie dla c-ANCA.
ii. ESR i CRP są podwyższone. RF jest dodatnie u ponad połowy pacjentów z MPA. Przeciwciała przeciwjądrowe są pozytywne u jednej trzeciej pacjentów.
iii. Zajęcie nerek prowadzi do krwiomoczu, białkomoczu, osadów moczowych, a ostatecznie do cech niewydolności nerek.
iv. Histologia:
Ostateczne rozpoznanie MPA zależy od histologicznej obserwacji układu odpornościowego pauci, martwiczego zapalenia naczyń małych naczyń. Nerwy skórne, płuca, nerki i stawy są typowymi miejscami do biopsji.
v. Angiografia naczyń krezkowych nie wykazuje tętniaków mikro, odróżniając MPA od PAN.
Leki immunosupresyjne stosuje się w leczeniu MPA. Pięcioletnia przeżywalność pacjentów z piorunującym MPA wynosi 65 procent. Nawroty są częste, jeśli leczenie zostanie przerwane.
Henoch-Schonlein Purpura:
Plamica Henocha-Schonleina (HSP) jest zapaleniem naczyń wywołanym przez IgA, w którym dominuje głównie dzieci, ale także u dorosłych. U jednego do dwóch procent pacjentów występuje niewydolność nerek. Heberden po raz pierwszy opisał tę chorobę w 1801 roku u pięcioletniego dziecka z bólem brzucha, krwiomoczem i plamicą nóg. W 1837 r. Johann-Schonlein opisał zespół plamicy związany z bólem stawów i ospadem moczu u dzieci.
Edward Henoch dalej wiązał ból brzucha i zajęcie nerki z zespołem. Etiologia HSP nie jest znana. U 50% pacjentów pediatrycznych infekcja górnych dróg oddechowych poprzedza początek HSP. Inne czynniki (takie jak leki, choroby nowotworowe, pokarmy, rodzinna gorączka śródziemnomorska, narażenie na przeziębienie) również były związane z rozwojem HSP. Po szczepieniach na dur brzuszny, odrę, żółtą febrę i cholerę zgłoszono HSP.
HSP obejmuje odkładanie naczyń zawierające kompleksy immunologiczne zawierające IgA, których przyczyna nie jest znana. Kompleksy immunologiczne zawierające IgA odkładają się w ścianach małych naczyń (tętnic, naczyń włosowatych, żył) i aktywują układ dopełniacza.
Najbardziej prawdopodobnym układem dopełniacza aktywowanym w HSP wydaje się być alternatywna ścieżka dopełnienia, ponieważ złogi properdyny i C3 w nieobecności złogów Clq są widoczne w większości biopsji. Aktywacja dopełniacza prowadzi do uwolnienia mediatorów stanu zapalnego i następującej infiltracji miejsca przez komórki zapalne.
Reakcja zapalna powoduje martwicę ściany naczynia z towarzyszącą zakrzepicą. W konsekwencji krwotok występuje w dotkniętych narządach i objawia się histologicznie jako leukocytoklastyczne zapalenie naczyń.
Funkcje kliniczne:
Pacjenci z HSP często mają objawy niskiej gorączki i złego samopoczucia. Mogą występować z plamicą. Około 50 procent dzieci ma objawy inne niż plamica. Erupcja plamki jest poprzedzona bólami stawów lub artretyzmem, bólem brzucha lub obrzękiem jąder.
ja. Uszkodzenie naczyń w brodawkowatej skórze właściwej z powodu złogów IgA i C3 prowadzi do uszkodzenia naczynia; w konsekwencji rozwija się wynaczynienie krwinek czerwonych i klinicznie obserwowanej plamicy. Znakiem rozpoznawczym choroby jest wyczuwalna plama, która występuje u 100% pacjentów z HSP. Plamica ma tendencję do występowania w zależnych częściach ciała, takich jak dolne nogi, pośladki, plecy i brzuch.
ii. Sześćdziesiąt pięć procent pacjentów cierpi na bóle brzucha, które są wtórne do podśluzówkowego krwotoku podserotnego i obrzęku wywołanego przez zapalenie naczyń oraz obrzęku z zakrzepicą naczyń krwionośnych w jelitach. Najczęstszym objawem jest bóle brzucha z towarzyszącą hematochecją. Około 6 procent pacjentów wymaga operacji w przypadku powikłań, takich jak wgłobienie, perforacja ściany jelita lub zawał.
iii. W zapaleniu nerek, w którym pośredniczy HSP, dochodzi do krwiomoczów i białkomoczu, co trwa od kilku dni do kilku tygodni. Po tym może nastąpić krwiomocz mikroskopowy, który może trwać miesiące lub lata. U niektórych pacjentów rozwija się przewlekła niewydolność nerek i schyłkowa niewydolność nerek. W szczególności zachodzi kłębuszkowe mezangialne odkładanie się IgA; ale widoczne są także osady IgG, IgM, C3 i properdyny.
iv. Krwotok płucny jest rzadkim, ale śmiertelnym powikłaniem HSP.
Badania laboratoryjne:
ja. Mocz
Białkomocz i krwiomocz mikroskopowy są częstymi nieprawidłowościami w moczu. Ponieważ w HSP może wystąpić zaangażowanie nerkowe, analiza moczu powinna być przeprowadzana co miesiąc przez kilka miesięcy po prezentacji.
ii. ESR i CRP są podwyższone.
iii. Bezpośrednia mikroskopia immunofluorescencyjna (DIFM):
DIFM próbek biopsyjnych wykazuje przewagę odkładania IgA w ścianach naczyń dotkniętych tkanek. Skóra perylacyjna przylegająca do zmiany skórnej może również wykazywać złogi IgA. Próbki biopsji nerkowej wykazują mezangialne, ziarniste złogi IgA, często z C3, IgG lub IgM.
iv. Histologia:
Leukocytoclastic vasculitis jest dominującym objawem w dotkniętych tkankach. Biopsja skóry wykazuje martwicę fibrynoidową ścian tętnic i żył w powierzchniowej skórze właściwej, z naciekiem neutrofili w ścianach i regionach okołonaczyniowych. Biopsja śluzówki z uszkodzonego przewodu żołądkowo-jelitowego wykazuje identyczne cechy histologiczne widoczne na skórze. Biopsja nerki wykazuje spektrum choroby kłębuszkowej od minimalnej zmiany do ciężkiego kłębuszkowego zapalenia nerek.
v. Można wykryć podwyższone poziomy surowicy IgA i krążących kompleksów immunologicznych zawierających IgA. U pacjentów z HSP odnotowano czynnik reumatoidalny IgA. HSP jest zazwyczaj samoograniczającą się chorobą, a leczenie jest pomocne w zapewnieniu odpowiedniego nawodnienia i wymiany krwi, jeśli jest to wymagane. Zastosowanie kortykosteroidów w HSP jest kontrowersyjne. Należy unikać stosowania aspiryny, ponieważ zaostrza to krwawienie. Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą być stosowane w leczeniu bólu stawów. Rokowanie jest ogólnie doskonałe. Jednak przewlekła niewydolność nerek może wystąpić u 2-5% pacjentów.
Nefropatia IgA (choroba Bergera) jest prawdopodobnie blisko spokrewniona z HSP. Nefropatia IgA może być HSP z chorobą nerek, ale nie ma wysypki. Nefropatia IgA jest również poprzedzona infekcją górnych dróg oddechowych, może występować zajęcie jelita i bóle stawów. Również nefropatia IgA jest związana z kompleksami immunologicznymi IgA i czynnikiem reumatoidalnym IgA.
Niezbędne krioglobulinemiczne zapalenie naczyń:
Niezbędna krioglobulinemia wiąże się z gorączką, ropniami skórnymi, bólami stawów i zespołem Raynauda, zespołem Sjogrena lub oboma. Często obserwuje się kłębuszkowe zapalenie nerek i neuropatię obwodową. Niezbędna krioglobulinemia dzieli się na trzy typy: typ I, typ II i typ III.
Typ II (istotna mieszana krioglobulinemia) jest związany z plamicą, objawem Raynauda, bólem stawów, neuropatią obwodową, zespołem Sjogrena, kłębuszkowym zapaleniem nerek i chorobą wątroby. There is usually IgMK paraproteinemia and evidence for a low-grade lymphoproliferative disease. The disease is very common in northern Italy and associated with chronic Hepatitis C (HCV) infection. Other chronic bacteremic infections such as shunt nephritis and low-grade endocarditis may also lead to cryoglobulin formation.
Leucocytoclastic Vasculitis:
Leucocytoclastic vasculitis (LCV) is a histopathologic term commonly used to denote a small-vessel vasculitis. There are many causes for this condition, but a cause is not found in as many as 50 percent of patients. LCV may be localized to the skin or it may manifest in other organs. The joints, gastrointestinal tract, and the kidneys are commonly affected. The disease may be acute or chronic.
The exact causes of LCV are not known. In the past, circulating immune complexes were believed to be responsible for LCV. Autoantibodies (such as ANCA) and local factors that involve endothelial cell adhesion molecules may play important roles. LCV appears to be reported more often in the white population.
Patients with vasculitis of skin may complain of itching, burning, or pain or the lesion may be asymptomatic. Vasculitis may occur in the absence of any systemic disease or it may occur in conjunction with collagen vascular disorders, paraproteinemia, certain food, medications (such as antibiotics, non-steroidal antiinflammatory drugs, and diuretics), infections (such as Hepatitis B virus. Hepatitis C virus), or, rarely, malignancy.
ja. Palpable purpura is the most common manifestation of cutaneous vasculitis.
ii. The utricarial lesions tend to be different from routine urticaria. The vasculitis urticaria tends to be of longer duration (often longer than 24 hours) and tend to resolve with some residual pigmentation or echymosis. The patients complain more of burning rather than itching.
Skin biopsy reveals vascular and perivascular infiltration of polymorphonuclear leukocytes with formation of nuclear dust (leukocytoclasis), extravasation of erythrocytes, and fibrinoid necrosis of the vessel walls. Immunofluorescent staining may reveal immunoglobulins and complement component deposits on the skin basement membrane.
Chronic cutaneous disease may involve ulceration or painful bouts of purpura. The prognosis of LCV is generally good. However, mortality is possible when lungs, kidney, heart, or CNS are involved.
Thromboangitis Obliterans:
Thromboangitis obliterans (TA) or Buerger's disease (BD) is a nonatherosclerotic, segmental, inflammatory, vasoocclusive disease that affects the small-and medium- sized arteries and veins in the upper extremities and lower extremities. The etiology and pathogenesis of TA are not known. In the early 1900s, Leo Buerger published a detailed description of the disease in which he referred to the clinical presentation of TA as 'presenile spontaneous gangrene'.
TA is closely linked to the use of tobacco. Exposure to tobacco is essential for the initiation and progression of the disease. The association of tobacco exposure is supported by the observation that TA is more common in countries with heavy tobacco use and the disease is perhaps more common among natives of Bangladesh, who smoke a specific type of cigarettes, made from tobacco, called 'bidi'. However, a few cases of TA in nonsmoking individuals have been described and it is attributed to the use of tobacco chewing. Natives of India, Korea, Japan, and Israeli Jews of Ashkenazi descent have the highest incidence of TA.
The mechanism of development of TA in unknown. The following observations suggest the possibility of an immunologic phenomenon that leads to vasodysfunction and inflammatory thrombi formation.
ja. TA patients show hypersensitivity to intradermally injected tobacco extracts.
ii. TA patients have elevated serum anti-endothelial cell antibody titers.
Most patients with TA are aged between 20 to 45 years. TA is more common in men and it may be due to an increased incidence of tobacco smoking by men.
70-80 percent of TA patients present with distal, ischemic, resting pain and / or ischemic ulcerations on the toes, feet, or fingers. Patients may present with claudication of the feet, legs, hands, or arms and often describe the Raynaud phenomenon of sensitivity of the hands and fingers to cold. Patients may develop painful ulcerations and / or frank gangrene of the digits. Impaired distal pulses in the presence of normal proximal pulses are usually found in TA patients.
Classic TA affects vessels of the extremities. However, a few cases of aortic, cerebral, coronary, iliac, mesenteric, pulmonary, and renal thromboangitis obliterans have been reported.
ja. Angiography:
Non atherosclerotic, segmental occlusive lesions of the small-and medium-size vessels (such as digital, palmar, plantar, tibial, peroneal, radial, and ulnar arteries) with formation of distinctive small vessel collaterals around areas of occlusion known as “corkscrew collaterals” are the hallmark of TA. However, such lesions can also be observed in scleroderma, SLE, rheumatoid vasculitis, mixed connective tissue disorders (MCTD), and anti- phospholipid antibody syndrome.
ii. Histologia:
In the acute stage, highly cellular, segmental, occlusive, inflammatory thrombi, with minimal inflammation in the walls of affected blood vessels are observed. In the subacute stage there is progressive organization of intraluminal thrombosis.
The end stage phase of the disease is characterized by mature thrombus and vascular fibrosis. In all the 3 stages, the integrity of the normal structure of the vessel wall, including the internal elastic lamina is maintained. This feature distinguishes TA from arteriosclerosis and from other types of systemic vasculitis, in which disruption of the internal elastic lamina and the media may be extensive.
Death from TA is rare. But in patients who continue to smoke, 43 percent require one or more amputations in 7.6 years. Absolute discontinuation of tobacco use is essential to prevent the progression of the disease. Intravenous iloprost (a prostaglandin analogue) therapy shows symptomatic improvement and reduces the amputation rate among TA patients.
Vasculitis Secondary to Other Diseases:
Vasculitis may occur secondary to other disease process, some of which are listed below.
Infekcje:
Bacteria: Streptococcus, spirochetes (Treponema pallidum, Borrelia), mycobacteria, rickettsia.
Virus:
Varicella zoster virus, cytomegalovirus. Hepatitis A virus. Hepatitis B virus. Hepatitis C virus. Influenza virus.
Grzyb:
Malignancy:
Hairy-cell leukemia, lymphoma, acute myeloid leukemia, with and without cryofibrinogens.
Leki:
Oral contraceptives, sulphonamides, penicillin's, thiazides, aspirin, cocaine, amphetamines, LSD.
Secondary to other autoimmune diseases:
Primary biliary cirrhosis. Good pasture's syndrome, SLE, rheumatoid arthritis, systemic sclerosis, Sjogren's syndrome, polymyositis / dermatomyositis, hypocomplementemic urticaria, relapsing polychondritis.
Secondary to inflammatory bowel disease, ulcerative colitis, Crohn's disease.
Hypocomplementemic Vasculitis:
The hypocomplementemic vasculitis is characterized by urticaria with hypocomplementemia. Angioedema may also occur. Unlike allergic diseases, the hypocomplementemic urticaria may be prolonged, lasting up to 72 hours and the skin lesions leave residual staining of the skin.
40 percent of patients have renal involvement with granular IgG deposits along the glomerular basement membrane, and obstructive lung disease has also been documented. The CH 100 is low. Clq, C2, and C4 levels are low. An autoantibody to the Clq component is suggested to activate the classic complement pathway.
A similar syndrome may occur also occur with C3- nephritic factor.
Steroids or dapsone (impairs chemotaxis and lysosomal activity of neutrophils and neutrophil adherence) are used to treat the condition.
Certain conditions such as cholesterol embolus, myxoma embolus, and ergotism mimics vasculitis.
